Терапия №5 / 2018

Повышение эффективности лечения пациентов с ревматоидным артритом, получающих таргетную терапию. Уроки Московского единого регистра артритов (МЕРА)

25 сентября 2018

1 Кафедра ревматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия;
2 Московский городской ревматологический центр ГБУЗ «Московский клинический научный центр» ДЗМ, Москва, Россия;
3 НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ, Москва, Россия;
4 ГКБ 1 им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия;
5 ЗАО «Юропиан медикал сентер», Москва, Россия;
6 ФГБНУ НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия

Проанализированы данные Московского единого регистра артритов (МЕРА). В анализ включены пациенты (n=554) с ревматоидным артритом, получающие генно-инженерные биологические препараты или тофацитиниб не менее 6 мес. Во время визитов собиралась информация по анамнезу жизни, заболевания, проводимой терапии, осмотр. Эффективность лечения оценивалась по достигнутой величине DAS-28. В условиях многофакторной модели проведен поиск значимых независимых предикторов достигаемой активности (оценивалась по DAS28-СОЭ). Женский пол, боль в позвоночнике в течение заболевания, возраст оказались ассоциированным с более высокими значениями изучаемого индекса активности. Большее число визитов пациента в регистре и более длительная таргетная терапия ассоциировались с лучшими результатами лечения. По данным полученных результатов, уровень достигнутой активности заболевания значимо связан с используемым таргетным препаратом (p=0,03). Однако статистически значимых различий между различными таргетными препаратами выявлено не было. Не было выявлено связей между достигнутой активностью заболевания и используемой базисной терапией, применением глюкокортикоидов. В статье на основании вышеописанного анализа данных регистра МЕРА обсуждаются тактические подходы к лечению, направленные на повышение его эффективности.

Лечение ревматоидного артрита (РА) в последние годы претерпело радикальные изменения. Наиболее важным из них следует считать внедрение стратегического подхода. Ряд исследований продемонстрировал, что ведение пациентов с заранее заданными сроками осмотра специалистом и принятием решений по изменению лечения на основании ясных критериев приводит к значительно лучшим результатам, чем просто свободное лечение. В общих чертах концепция стратегического лечения РА, названная «Лечение к цели» (Treat to target), может быть описана следующими правилами:

Лечение должно быть направлено на достижение ремиссии или в случае ее недостижимости – на достижение низкой активности, которые определяются по строгим количественным критериям активности ревматоидного артрита.

Пациент должен регулярно осматриваться врачом-специалистом (ежемесячно до достижения цели лечения и 1 раз в 3–6 мес при достижении); на каждом осмотре на основании оценки активности заболевания, ее изменения на фоне терапии и других факторов должно приниматься решение о целесообразности коррекции лечения.

Оценка активности должна осуществляться с помощь комплексных индексов.

Если цели лечения не достигаются, на любом из его этапов терапия должна наращиваться или модифицироваться, а в случае устойчивого достижения цели лечения объем медикаментозной терапии может сокращаться [1, 4].

В результате более раннего начала лечения, более интенсивного старта лечения в условиях применения стратегического подхода принципиально меняются исходы заболевания [2]. Если около 30 лет назад основной задачей лечения представлялась задержка наступления инвалидности, то сейчас ремиссии удается достигать у большинства пациентов. Более того, у существенной части пациентов, у которых лечение было начато в первые месяцы с момента появления симптомов заболевания, удается достигать долгосрочных безмедикаментозных ремиссий [3].

Еще одним важным этапом стало внедрение в технологию лечения РА таргетных противовоспалительных препаратов (ТПВП) [5]. Речь идет о лекарствах, направленных на отдельные звенья иммунитета и воспаления. К настоящему моменту в Российской Федерации для лечения РА зарегистрировано 9 таких средств: 5 ингибиторов фактора некроза опухоли (адалимумаб, голимумаб, инфликсимаб, цертолизумаб пэгол и этанерцепт), анти-В-клеточный препарат ритуксимаб, блокатор межклеточного взаимодействия абатацепт, ингибитор интерлейкина-6 тоцилизумаб и блокатор JAK-киназ тофацитиниб [6]. Первые 8 препаратов являются белковыми молекулами, получаемыми генно-инженерным способом (ГИБП – генно-инженерные биологические препараты). Тофацитиниб – синтетическая молекула малой массы, блокирующая внутриклеточную передачу сигнала от ряда провоспалительных цитокинов. Таргетные препараты позволили достигать ремиссии или низкой активности у большинства пациентов из числа тех, у кого успех не был достигнут в результате применения традиционных базисных противовоспалительных препаратов (тБПВП).

Значительное расширение спектра доступных лекарственных средств требует выработки подходов к их дифференцированному применению, тактике их использования. Результаты рандомизированных клинических исследований, к сожалению, практически не дают такой информации. Ключевая информация для практических решений, как правило, приходит из исследований реальной практики (единомоментных, когортных, регистровых и др.). Эти же источники незаменимы при изучении безопасности применения препаратов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Московский единый регистр артритов (МЕРА) начал набор пациентов с РА в 2011 г. В регистр преимущественно включали пациентов, получающих таргетное лечение данного заболевания. С 2015 г. в регистр стали включать пациентов с псориатическим артритом, а с 2018 г. – также лиц с анкилозирующим спондилитом. В последние две группы набирали только больных, получающих ТПВП или планируемых к такому лечению.

Включаемые в регистр пациенты с РА соответствуют критериям данного заболевания ACR 1991 и/или критериям ACR/EULAR 2010. Все пациенты включаются в регистр после подписания информированного согласия. Для анализа предикторов эффективности лечения из регистра отобраны данные пациентов с РА, получавших на момент последнего их осмотра лечение ГИБП или тофацитинибом не менее 6 мес. Таргетные препараты назначали в соответствии с действующими клиническими рекомендациями ассоциации ревматологов России лицам, у которых терапия традиционными базисными препаратами, включая парентерально вводимый метотрексат в дозе 25–30 мг, не позволила достичь низкой активности или ремиссии заболевания или не переносилась [6]. Пациентам, не достигавшим целевой активности на фоне лечения ТБПВ...

Е.В. Жиляев, Г.В. Лукина, Е.Н. Кольцова, Е.И. Шмидт
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.