Повышение эффективности восстановительного лечения пациента, перенесшего ишемический инсульт

Аннотация. Ишемический инсульт (ИИ) – одна из наиболее частых причин наступления стойкой инвалидизации в большинстве экономически развитых стран. Современные технологии восстановления кровотока по окклюзированному сосуду позволяют улучшить исходы ИИ, однако число пациентов со стойкой утратой способности к самообслуживанию вследствие перенесенного инсульта исключительно велико. Наиболее эффективной стратегией восстановления нарушенных вследствие ИИ функций является применение широкого спектра немедикаментозных методов реабилитации и оптимально подобранной лекарственной терапии. В статье рассматривается возможность применения Мексидола (этилметилгидроксипиридина сукцината) в реабилитационных мероприятиях у пациентов, перенесших ИИ. Приводятся результаты клинических исследований, которые убедительно продемонстрировали эффективность такого подхода.

ВВЕДЕНИЕ

Ишемический инсульт (ИИ) – одна из наиболее частых причин наступления летального исхода и стойкой инвалидизации [1, 2]. На сегодняшний день ИИ рассматривается как клинический синдром, обусловленный резким падением локального мозгового кровотока в области, кровоснабжаемой окклюзированным сосудом. Существует около сотни причин, приводящих к нарушению проходимости сосудов внеи внутримозговой локализации. Основными из них являются тромбоз крупного сосуда, артериальная эмболия и поражение артерий малого калибра (микроангиопатия) [3]. Нарушение проходимости сосуда может быть обусловлено сочетанием перечисленных факторов или редкими причинами, например, такими как диссекция стенки артерии, тромбоз на фоне заболеваний крови, онкологических заболеваний, аномалии развития сосудистого русла или миокарда, в том числе не заращенное овальное отверстие и др.

Вне зависимости от причины нарушения поступления крови к определенной области головного мозга критическое снижение кровотока приводит к сходным патофизиологическим процессам, которые могут рассматриваться в рамках концепции патобиохимического каскада [4]. Следует отметить, что многие ключевые его биохимические процессы были описаны и детально изучены в 80–90-х гг. прошлого столетия выдающимся патофизиологом Bo Sjeso (1930–2013). Одно из наиболее тяжелых и грозных последствий дефицита поступления в ткань мозга кислорода и глюкозы – нарушение энергозависимого функционирования ионных насосов мембраны нейрона (показано, что до 80% всей энергии, расходуемой головным мозгом, тратится именно на транспорт ионов калия в клетку и ионов натрия – из клетки). Нарушение работы ионных насосов влечет за собой неконтролируемое поступление в нейрон ионов натрия, вместе с которыми поступает большое количество воды. Развивающийся отек вызывает нарушение целостности клеточных мембран и мембран органелл, и в итоге – гибель клетки [5]. Нарушение ионного транспорта усугубляется переходом энергетического метаболизма нейронов на анаэробный путь, который, в отличие от аэробного, обеспечивает синтез значительно меньшего количества АТФ, но приводит к образованию и накоплению в ткани большого количества молочной кислоты [6]. Закисление внутриклеточной среды ведет к повышению осмолярности цитоплазмы, поступлению в ткани избыточного количества воды и прогрессированию отека. Одновременно активируются процессы перекисного окисления липидов (оксидативный стресс) с повреждением липидных и белковых структур. Выход ионов кальция из эндоплазматического ретикулума сопровождается их неконтролируемым поступлением в митохондрии, что еще в большей степени нарушает процессы образования энергии (синтез АТФ). Кроме того, кальций активирует липолитические ферменты, что приводит к деструкции клеточных мембран. Несомненное повреждающее действие оказывает и выброс в синаптическую щель возбуждающих нейротрансмиттеров, в первую очередь глутамата [7]. Концентрация его в синаптической щели в этой ситуации многократно превышает физиологическую; это чревато повреждением постсинаптического нейрона, что позволяет говорить о глутаматергической нейротоксичности. Необходимо отметить, что сам по себе глутамат и глутаматергическая передача сигнала – исключительно важные компоненты нормального функционирования головного мозга млекопитающих, а повреждающее действие глутамата реализуется исключительно при очень высоких его уровнях.

Патологические процессы, обусловленные острой ишемией головного мозга, запускают сложный комплекс отсроченных последствий, в том числе воспаление, апоптоз и другие виды запрограммированной энергозависимой клеточной гибели, и в конечном итоге нейродегенерацию [8, 9]. Таким образом, повреждение нервной ткани при ИИ включает острый ишемический некроз (инфаркт), обусловленный дефицитом энергии, и отсроченную гибель клеток уже вследствие других причин. Острая ишемия, инициируя патобиохимический каскад, в последующем, в отдаленном периоде ишемии, утрачивает свою ведущую роль в поражении вещества мозга. Важно, что некоторые процессы, которыми нервная ткань реагирует на ишемическое повреждение, например, воспаление, носят, несомненно, положительный характер и способствуют реорганизации ткани. С другой стороны, избыточная пролонгированная воспалительная реакция может сама превращаться в повреждающий фактор [10].

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТА С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Понимание механизмов повреждения нервной ткани в условиях ишемии, в частности выделение процессов острого и отсроченного повреждения, представляется принципиально важным для разработки направлений лечения ИИ. Необходимо четкое понимание того, что лечебные мероприятия, способные спасти от гибели нейроны и клетки глии в условиях острой ишемии, скорее всего, не смогут повлиять на последующие процессы восстановления нарушенных функций.

На сегодняшний день достигнуты несомненные успехи лечения пациентов с острым ИИ. Современные технологии восстановления кровотока по окклюзированному сосуду позволяют сохран...

П.Р. Камчатнов, С.В. Приказчиков, З.Х. Осмаева, А.В. Чугунов