Появление новых классов сахароснижающих препаратов улучшило ли контроль сахарного диабета в целом? Не рано ли забыты препараты сульфонилмочевины?

За последние 10 лет появились 3 новых класса сахароснижающих препаратов, сопоставимых с традиционными средствами по эффективности, но отличающихся высокой безопасностью, низким риском развития гипогликемий, кардиопротекцией. Ежегодно публикуются новые данные многоцентровых рандомизированных международных исследований и мета-анализы законченных ранее исследований, меняются международные и национальные алгоритмы лечения СД 2 типа. Однако как это отразилось в реальной клинической практике на достижении целевых уровней контроля гликемии у больных СД 2 типа? О том, как изменились принципы терапии СД 2 типа, какое место занимают в лечении заболевания производные сульфонилмочевины и как найти грамотный подход к каждому конкретному пациенту, нашему изданию рассказала заместитель директора ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ по научной работе – директор Института диабета Марина Владимировна ШЕСТАКОВА.

МЭ: Марина, Владимировна, как известно, XXI век ознаменовался глобальными изменениями в понимании этиологии, патогенеза и путей коррекции метаболических нарушений, характерных для СД 2 типа. Скажите, каким образом эти изменения коснулись рядовых клиницистов? Насколько сейчас отличается подход к терапии СД 2 типа от того, что было еще пару десятилетий назад?

М.В. Шестакова: Сегодня мы живем в эпоху революционных перемен в лечении сахарного диабета – каждые два-три года появляется новый препарат в линейке известных сахароснижающих средств или новый класс препаратов. Причем создание таких лекарств идет по пути максимальной эффективности терапии заболевания и наилучших показателей безопасности его применения у пациента. То есть фармакологи пытаются создать такой сахароснижающий препарат, который бы не только хорошо контролировал содержание сахара в крови, но и был бы безопасен с точки зрения рисков: развития гипогликемических состояний, прогрессирования сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, не обладал бы негативными влияниями на вес пациента и защищал органы-мишени. Таким образом, за последние 10 лет, благодаря стараниям ученых, у нас появилось как минимум три класса новых сахароснижающих средств (два класса – в виде таблетированных форм и один – инъекционные препараты). Это – ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), агонисты глюкагоноподобного пептида 1 типа (ГПП-1) и ингибиторы реабсорбции глюкозы в почечных канальцах (ингибиторы SGLT2). Кроме этого, разработаны новые инсулины и аналоги инсулинов длительного действия: это инсулин деглюдек с длительностью действия свыше 40 ч и инсулин гларгин 300 с улучшенной фармакокинетикой.

МЭ: Столь значимое расширение возможностей медикаментозного контроля течения СД 2 типа, вероятно, привело к переосмыслению целей и стратегии терапии, а также определению новых критериев выбора лекарственных препаратов? Но главный вопрос, новые препараты позволили улучшить контроль над заболеванием?

М.В. Шестакова: Стало ли от этого лучше?! Все эти изобретения сделаны для того, чтобы максимально эффективно и безопасно продлить жизнь и улучшить ее качество пациенту с СД, а также свести к минимуму саму возможность инвалидизации таких больных.

На сегодняшний день наилучшим маркером, отражающим эффективность лечения больных сахарным диабетом, является гликированный гемоглобин (HbA1c). То, насколько хорошо снижается данный показатель у кон­кретного пациента, получающего определенные сахароснижающие препараты, и служит критерием адекватности компенсации заболевания.

Казалось бы, что при наличии новых, перспективных и более безопасных сахароснижающих препаратов мы сможем лучше и качественнее контролировать болезнь. Однако и здесь нашлась та «ложка дегтя», которая значимо портит позитивные представления о качестве терапии. Недавно (в октябре 2016 г.) был опубликован анализ историй болезни 1,66 млн больных СД 2 типа в США за период с 2006 по 2013 гг. (когда уже появились все новые классы современных сахароснижающих препаратов). Оказалось, что вместо ожидаемого снижения HbA1c увеличилась доля людей с плохой компенсацией заболевания (с НbA1c>9%) – с 9,9% в 2006 г. до 12,2% – в 2013 г., также изменилась не в лучшую сторону и доля пациентов, которые имеют промежуточный уровень компенсации (показатель HbA1с от 8–9%). Количество этих людей достоверно увеличилось с 9,9% до 10,6%. Относительно пациентов с хорошей компенсацией СД (HbA1c ниже 7%): в 2006 г. их было 56,4%, а в 2013 г. стало 54,2%, т.е., к сожалению, процент достоверно уменьшился. Таким образом, того прорыва, которого диабетологи ожидали с приходом новых препаратов, пока не случилось.

МЭ: Вы отметили, что в настоящее время имеется широкий арсенал сахароснижающих средств. Скажите, как изменилось назначение различных групп препаратов у пациентов с СД 2 типа за последние несколько лет?

М.В. Шестакова: Процент применения сахароснижающих препаратов также подвергался анализу в вышеупомянутом обзоре. Было отмечено, что употребление метформина за период с 2006 по 2013 гг. увеличилось с 47,6% до 53,5%. Это было ожидаемое явление, т.к. метформин является хорошо изученным и проверенным многолетней практикой применения препаратом. Интересны цифры назначения ингибиторов ДПП-4 – их доля увеличилась с 0,5% в 2006 г. до 14,9% в 2013 г., также увеличилось и применение агонистов рецепторов ГПП-1 – с 3,3% в 2006 г. до 5% в 2013 г. Произошло увеличение использова...

Юлия Кулигина