Поздняя диагностика первичного гиперальдостеронизма в амбулаторной практике

Аннотация. Своевременная диагностика резистентной артериальной гипертензии (АГ) и, как следствие, выявление первичного гиперальдостеронизма (ПГА) остаются серьезной проблемой в амбулаторной практике. Это обусловлено недостаточной осведомленностью врачей первичного звена об этих нозологиях, зачастую неполно собранным анамнезом и недостаточно глубоким знанием современных диагностических и лечебных алгоритмов. Описанный в статье клинический случай наглядно иллюстрирует последствия поздней диагностики ПГА у молодой пациентки. Десятилетнее отсутствие верного диагноза привело к стойкой неконтролируемой АГ и развитию поражения органов-мишеней. Приведенное наблюдение подчеркивает важность повышенной настороженности в отношении ПГА у пациентов с резистентной к терапии АГ.

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на повышение осведомленности врачей о диагностике и лечении артериальной гипертензии (АГ), контроль артериального давления (АД) остается недостаточным практически у каждого третьего пациента, получающего лекарственную терапию [1, 2]. Одна из причин этого – недостаточное выявление и лечение вторичных форм АГ, среди которых в силу своей высокой распространенности важное место занимает первичный гиперальдостеронизм (ПГА) [3, 4].

Резистентной считают АГ, при которой терапия ≥ 3 антигипертензивными препаратами, включая ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокатор рецепторов к ангиотензину II, антагонист кальция и диуретик, не приводит к снижению систолического и диастолического АД до значений < 140 и < 90 мм рт. ст. [5]. ПГА – эндокринное заболевание, характеризующееся повышенным уровнем альдостерона, гиперпродукция которого автономна или относительно автономна от ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [6].

Эпидемиологические исследования подтверждают, что встречаемость ПГА среди пациентов с резистентной АГ достигает 17–23%, а в общей популяции колеблется от 5 до 15% [7]. Наиболее частые варианты ПГА – двусторонняя надпочечниковая гиперплазия (60% случаев) и односторонняя альдостерон-продуцирующая аденома (30% случаев) [8].

МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Эффекты альдостерона, достаточно мощного минералокортикоидного гормона, контролирующего и регулирующего количество жидкости и электролитный баланс в организме человека, определяют клинические проявления ПГА.

Физиологические свойства альдостерона впервые описаны Tait J., Simpson S. и Grundy H. в 1952 г. В 1954 г. были идентифицированы структура этого гормона, место его синтеза – клубочковая зона коры надпочечников [9].

Ренин-ангиотензиновая система и в меньшей степени адренокортикотропный гормон принимают участие в регуляции секреции альдостерона. Ренин – протеолитический фермент, синтезируемый в юкстагломерулярных клетках почек, чья секреция нарастает при снижении объема и скорости тока крови в афферентных почечных артериолах и/или на фоне гипонатриемии. Ренин катализирует превращение ангиотензиногена, синтезируемого в печени, в ангиотензин I, последний под действием ангиотензинпревращающего фермента превращается в мощнейший вазоконстриктор ангиотензин II, который, в свою очередь, способствует выработке альдостерона [10].

На фоне стимуляции минералокортикоидных рецепторов усиливается экспрессия Na+/K+ АТФазы на базолатеральной мембране клеток дистальных канальцев почек и эпителиальных натриевых каналах в люминальной части дистального отдела нефрона. Альдостерон активирует транспорт калия в собирательных трубочках, что приводит к увеличению реабсорбции натрия и усилению выведения K+ из организма. На фоне задержки натрия в организме возрастает объем внеклеточной жидкости, что становится субстратом для развития АГ. При этом обусловленное гипокалиемией повреждение почечных канальцев вызывает развитие полиурии и метаболический алкалоз [11].

Клиническое значение альдостерона обусловлено двумя факторами. Увеличение или уменьшение уровня альдостерона ассоциировано с развитием заболеваний, а лекарства, регулирующие его активность и концентрацию, влияют на уровень АД. Изменения концентрации альдостерона как в сторону повышения (синдром Конна и реноваскулярная гипертензия), так и уменьшения (определенные типы болезни Аддисона, врожденная гиперплазия надпочечников) могут приводить к серьезным и необратимым последствиям для организма. Повышая активность симпатической нервной системы, альдостерон провоцирует высвобождение свободных радикалов и последующее развитие оксидативного стресса, ассоциированного с низкоинтенсивным воспалением. Воспаление или активация иммунной системы, сопряженные с повышенной продукцией этого гормона, играют решающую роль в патофизиологии АГ, особенно на фоне нездорового образа жизни, связанного с приемом большого количества соли, а также в развитии эндотелиальной дисфункции, гипертрофии и фиброза в миокарде, сосудах, почках и в других органах [9, 12].

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМА В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

Резистентная к терапии АГ и гипокалиемия считаются классическими признаками ПГА. Тем не менее у пациентов нередко встречается и нормальный уровень калия, что меняет традиционную клиническую картину и осложняет диагностический процесс [7]. В одном из ранних ретроспективных международных исследований, объеди­нившем данные из пяти центров (Австралия, Италия, Сингапур, США и Чили), было показано, что гипокалиемию при обращении имели < 50% пациентов с диагностированным ПГА [13].

Гипокалиемия не является на сегодняшний день высокочувствительным признаком ПГА. При этом концентрация сывороточного калия < 3,5 ммоль/л рассматривается в качестве порогового значения для этого состояния [14].

Диагностика ПГА часто бывает затруднительна в амбулаторной практике из-за отсутствия должного внимания врачей к проблеме резистентной АГ, особенно у пациентов молодого возраста. Нередко в таких случаях специалисты ограничиваются назначением клинического и биохимического анализов крови, забывая об исследовании электролитов, и, в частност...

>

Е.С. Щербина, В.Н. Ларина