Практическая доказательная медицина при инсульте

31.12.2017
783

Department of Neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA; and Rhode Island Hospital, Brown Alpert School of Medicine, Providence.

Практика использования методов доказательной медицины зависит от нескольких моментов: основные представления о патологии, основанные на понимании патофизиологии заболевания, наличие результатов эпидемиологических исследований и результатов четко спланированных и тщательно проанализированных рандомизированных клинических испытаний (РКИ). Одобрение к использованию новых методов лечения органами государственного регулирования и контроля также преимущественно основано на определенных в РКИ безопасности и терапевтической эффективности лекарственных препаратов и устройств. При одобрении нового метода лечения для использования в клинической практике клиницисты обычно начинают применять его способом, отражающим дизайн клинического испытания, например в выборке, для которой были установлены риски и польза вмешательства. Необходимо признать, что в Соединенных Штатах и в других странах клиницисты имеют свободу в принятии терапевтических решений, и достаточно часто различные методы лечения используют в ситуациях, не изученных в РКИ, что приводит к одобрению т.н. использования методов лечения «не по зарегистрированным показаниям». Применение методов лечения инсульта не по зарегистрированным показаниям относительно распространено, и мы рассмотрим целесообразность этого в 3 распространенных клинических ситуациях.

Выполнение тромбэктомии

Сравнительно недавно в 6 тщательно проведенных РКИ тромбэктомии в течение 6 ч после развития инсульта представлены убедительные доказательства того, что этот метод имеет высокую эффективность в отношении улучшения функционального исхода [1, 2]. В этих РКИ проводили тщательный отбор пациентов с небольшим и умеренным размером ядра ишемии, в основном с использованием оценки по шкале Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) по данным нативной КТ головного мозга, выполненной до начала лечения. Но некоторым пациентам также выполняли перфузионную компьютерную томографию (ПКТ) и диффузионно-взвешенную магнитно-резонансную томографию. В этих испытаниях медиана исходного показателя оценки по шкале ASPECTS составила 9 баллов, что указывает на очень небольшой размер ядра ишемии, и в 3 испытаниях исходная оценка ≤5 баллов была критерием исключения. Даже в испытании MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands), в котором не применяли критерии исключения, согласно оценке по шкале ASPECTS, медиана исходной оценки по шкале ASPECTS составила 9 баллов. В этих испытаниях у меньшего числа пациентов оценка составляла 6–7 баллов, и лишь у совсем немногих – ≤5 баллов. Включение пациентов с окклюзией проксимального сегмента сосуда, подтвержденной данными компьютерной томографической ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии, и небольшим ядром ишемии позволяло добиться того, что перед проведением тромбэктомии сохранялась большая зона потенциально жизнеспособного вещества мозга с высоким риском развития ишемии, т.н. зона ишемической полутени, или пенумбры. Этот фактор, наряду с достигнутой высокой частотой реканализации сосудов и высокой скоростью восстановления просвета сосудов, привел к впечатляющему терапевтическому успеху [3]. В Одобрении Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов использования устройства Solitaire упоминается, что его можно применять у пациентов с небольшим размером ядра ишемии. В клинической практике для выявления кандидатов на проведение тромбэктомии в течение 6 ч после развития инсульта используется широкий диапазон стратегий. В некоторых центрах после выявления окклюзии проксимального сегмента сосуда и отсутствия признаков кровоизлияния, по данным компьютерной томографии (КТ), почти всем пациентам выполняют тромбэктомию без попыток определения размера ядра ишемии, согласно оценке по шкале ASPECTS, данным ПКТ или диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии. Пациентов с выявленной качественно большой гиподенстивной зоной, по всей видимости, исключают. Сторонники этой стратегии будут спорить, что тромбэктомия высокоэффективна, и мы еще не знаем, насколько большой исходный размер ядра ишемии будет показателем отсутствия ее эффекта. В других центрах оценку по шкале ASPECTS используют для выявления кандидатов на проведение тромбэктомии. К сожалению, оценка по шкале ASPECTS имеет низкую межэкспертную согласованность, и качество изображений КТ головного мозга связано с дозой излучения, используемого для сканирования [4, 5]. В большинстве центров используют пониженную дозу облучения для проведения КТ головы, поэтому литературные данные, поддерживающие использование шкалы ASPECTS, могут не отражать повседневную практику. Аргументом в пользу применения оценки по шкале ASPECTS с использованием данных КТ может быть тот факт, что даже при погрешности в 1–2 балла большинство пролеченных пациентов будут находиться в диапазоне ≥6 баллов, как и в РКИ. В ряде центров используют ПКТ как для качественной, так и для количественной оценки ядра ишемии. Использование данных ПКТ, вероятно, об...

Список литературы

  1. Goyal M., Menon B.K., van Zwam W.H., Dippel D.W., Mitchell P.J., Demchuk A.M., et al; HERMES Collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387:1723–1731. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X.
  2. Bracard S., Ducrocq X., Mas J.L., Soudant M., Oppenheim C., Moulin T., et al; THRACE Investigators. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2016;15:1138–1147. doi:10.1016/S1474-4422(16)30177-6.
  3. Goyal M., Yu A.Y., Menon B.K., Dippel D.W., Hacke W., Davis S.M., et al. Endovascular therapy in acute ischemic stroke: challenges and transition from trials to bedside. Stroke. 2016;47:548–553. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.011426.
  4. McTaggart R.A., Jovin T.G., Lansberg M.G., Mlynash M., Jayaraman M.V., Choudhri O.A., et al; DEFUSE 2 Investigators. Alberta stroke program early computed tomographic scoring performance in a series of patients undergoing computed tomography and MRI: reader agreement, modality agreement, and outcome prediction. Stroke. 2015;46:407–412. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.006564.
  5. Prakkamakul S., Yoo A.J. ASPECTS CT in acute ischemia: review of current data. Top Magn Reson Imaging. 2017;26:103–112. doi: 10.1097/RMR.0000000000000122.
  6. Wintermark M., Flanders A.E., Velthuis B., Meuli R., van Leeuwen M., Goldsher D., et al. Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra: receiver operating characteristic curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke. Stroke. 2006;37:979–985. doi:10.1161/01.STR.0000209238.61459.39.
  7. Bivard A., Levi C., Lin L., Cheng X., Aviv R., Spratt N.J., et al. Validating a predictive model of acute advanced imaging biomarkers in ischemic stroke. Stroke. 2017;48:645–650. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.015143.
  8. Jovin T. DWI or CTP Assessment With Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Stroke Undergoing Neurointervention (DAWN) 3rd European Stroke Organization Conference; May 2017; Prague, Czech Republic.
  9. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chimowitz M.I., Ezekowitz M.D., et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160–2236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024.
  10. Derdeyn C.P., Chimowitz M.I., Lynn M.J., Fiorella D., Turan T.N., Janis L.S., et al; Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis Trial Investigators. Aggressive medical treatment with or without Stenting in High-Risk Patients With Intracranial Artery Stenosis (SAMMPRIS): the final results of a randomised trial. Lancet. 2014;383:333–341. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62038-3.
  11. Wang Y., Wang Y., Zhao X., Liu L., Wang D., Wang C., et al; CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013;369:11–19. doi: 10.1056/NEJMoa1215340.
  12. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355:549–559. doi: 10.1056/NEJMoa061894.
  13. Flint A.C., Conell C., Ren X., Kamel H., Chan S.L., Rao V.A., et al. Statin adherence is associated with reduced recurrent stroke risk in patients with or without atrial fibrillation. Stroke. 2017;48:1788–1794. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.017343.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все номера

Смотрите также