STROKE №4 / 2017

Практическая доказательная медицина при инсульте

31 декабря 2017

Department of Neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA; and Rhode Island Hospital, Brown Alpert School of Medicine, Providence.

Практика использования методов доказательной медицины зависит от нескольких моментов: основные представления о патологии, основанные на понимании патофизиологии заболевания, наличие результатов эпидемиологических исследований и результатов четко спланированных и тщательно проанализированных рандомизированных клинических испытаний (РКИ). Одобрение к использованию новых методов лечения органами государственного регулирования и контроля также преимущественно основано на определенных в РКИ безопасности и терапевтической эффективности лекарственных препаратов и устройств. При одобрении нового метода лечения для использования в клинической практике клиницисты обычно начинают применять его способом, отражающим дизайн клинического испытания, например в выборке, для которой были установлены риски и польза вмешательства. Необходимо признать, что в Соединенных Штатах и в других странах клиницисты имеют свободу в принятии терапевтических решений, и достаточно часто различные методы лечения используют в ситуациях, не изученных в РКИ, что приводит к одобрению т.н. использования методов лечения «не по зарегистрированным показаниям». Применение методов лечения инсульта не по зарегистрированным показаниям относительно распространено, и мы рассмотрим целесообразность этого в 3 распространенных клинических ситуациях.

Выполнение тромбэктомии

Сравнительно недавно в 6 тщательно проведенных РКИ тромбэктомии в течение 6 ч после развития инсульта представлены убедительные доказательства того, что этот метод имеет высокую эффективность в отношении улучшения функционального исхода [1, 2]. В этих РКИ проводили тщательный отбор пациентов с небольшим и умеренным размером ядра ишемии, в основном с использованием оценки по шкале Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) по данным нативной КТ головного мозга, выполненной до начала лечения. Но некоторым пациентам также выполняли перфузионную компьютерную томографию (ПКТ) и диффузионно-взвешенную магнитно-резонансную томографию. В этих испытаниях медиана исходного показателя оценки по шкале ASPECTS составила 9 баллов, что указывает на очень небольшой размер ядра ишемии, и в 3 испытаниях исходная оценка ≤5 баллов была критерием исключения. Даже в испытании MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands), в котором не применяли критерии исключения, согласно оценке по шкале ASPECTS, медиана исходной оценки по шкале ASPECTS составила 9 баллов. В этих испытаниях у меньшего числа пациентов оценка составляла 6–7 баллов, и лишь у совсем немногих – ≤5 баллов. Включение пациентов с окклюзией проксимального сегмента сосуда, подтвержденной данными компьютерной томографической ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии, и небольшим ядром ишемии позволяло добиться того, что перед проведением тромбэктомии сохранялась большая зона потенциально жизнеспособного вещества мозга с высоким риском развития ишемии, т.н. зона ишемической полутени, или пенумбры. Этот фактор, наряду с достигнутой высокой частотой реканализации сосудов и высокой скоростью восстановления просвета сосудов, привел к впечатляющему терапевтическому успеху [3]. В Одобрении Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов использования устройства Solitaire упоминается, что его можно применять у пациентов с небольшим размером ядра ишемии. В клинической практике для выявления кандидатов на проведение тромбэктомии в течение 6 ч после развития инсульта используется широкий диапазон стратегий. В некоторых центрах после выявления окклюзии проксимального сегмента сосуда и отсутствия признаков кровоизлияния, по данным компьютерной томографии (КТ), почти всем пациентам выполняют тромбэктомию без попыток определения размера ядра ишемии, согласно оценке по шкале ASPECTS, данным ПКТ или диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии. Пациентов с выявленной качественно большой гиподенстивной зоной, по всей видимости, исключают. Сторонники этой стратегии будут спорить, что тромб...

М. Фишер, К. Фурье
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.