Практические аспекты назначения замести-тельной гормональной терапии тестостероном при возрастном андрогенном дефиците у мужчин

Введение. За последние годы достигнут значительный прогресс в понимании роли стероидных гормонов в формировании репродуктивной системы и регуляции копулятивной функции у мужчин [1]. В дополнение к известным классическим представлениям о первичной и вторичной формах гипогонадизма появились многочисленные публикации об их сочетании, получившем названия “возрастной андрогенный дефицит” (ВАД), “поздний гипогонадизм”, или “связанный с возрастом синдром дефицита тестостерона”. Его определяют как гипогонадизм, который развивается у мужчины после нормального завершения периода полового созревания и формирования вторичных половых признаков [2]. Он представляет собой синдром со снижающими качество и продолжительность жизни [3] клиническими проявлениями (расстройствами половой и репродуктивной функций, структурным
изменениям опорно-двигательного аппарата, нарушениями метаболизма и работы центральной нервной системы [4]) и низким уровнем тестостерона в крови (ниже референтных значений, свойственных молодым здоровым мужчинам) [5].

Постепенное уменьшение уровней общего и свободного тестостерона в крови на 0,4–2,0% в год происходит у всех мужчин после 30 лет [6], однако появление клинических признаков недостаточности андрогенной регуляции в среднем возрасте наблюдают 6–10% мужского населения [7]. Они могут проявиться раньше или позже в зависимости от индивидуальных особенностей половой конституции, включая секреторную способность гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси и генетически детерминированные признаки распределения и строения рецепторов стероидных гормонов [8].

Кроме того, низкие уровни тестостерона и симптомы гипогонадизма чаще выявляют среди мужчин с метаболическими нарушениями: при ожирении, артериальной гипертензии, сахарном диабете, гиперлипидемии [9]. Это, вероятно, является одной из причин значительно более высокой распространенности ВАД среди мужчин, обратившихся к врачам общей практики [10]. Еще чаще он встречается среди пациентов с копулятивными расстройствами [11] и расстройствами мочеиспускания
[12], поэтому своевременная диагностика ВАД во многом зависит от соответствующей настороженности врачей-урологов [13] .

В настоящее время проводятся многочисленные исследования эффективности и безопасности применения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) тестостероном мужчин с ВАД. Начиная с 2006 г. международные группы экспертов – представителей профессиональных сообществ врачей-урологов, эндокринологов, андрологов, геронтологов занимаются анализом результатов этих исследований и обобщением представлений о проблеме ВАД в виде рекомендаций по диагностике и лечению [14]. Материалы последней редакции этих рекомендаций были опубликованы под эгидой Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) в 2012 г.

Диагностика ВАД

Жалобы, анамнез и объективное обследование
В связи с тем что количество тестостеронзависимых механизмов регуляции обмена веществ велико, ВАД
проявляется разнообразными симптомами, специфичность каждого из которых низка, а степень выраженности имеет значительную индивидуальную вариабельность. Наиболее распространенными и характерными для ВАД жалобами являются копулятивные расстройства – снижение либидо и сексуальной активности, эректильная дисфункция, а также периодические ощущения жара, “приливов” [15]. В связи с многообразием клинических проявлений гипогонадизма для повышения вероятности его обнаружения следует также обратить внимание и на другие симптомы, признаки и заболевания. К ним относят изменения настроения, утомляемость, раздражительность, расстройства сна, нарушение когнитивной функции, слабую распространенность волосяного покрова на теле, гинекомастию, небольшие размеры яичек, висцеральное ожирение, снижение мышечной массы и силы, уменьшение минеральной плотности кости и склонность к переломам, а также замедленное половое развитие, мужское бесплодие, сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром. При этом может возникнуть потребность в проведении дифференциальной диагностики ВАД с другими системными хроническими или остро протекающими заболеваниями, нарушением питания, последствиями использования некоторых лекарственных препаратов, злоупотребления алкоголем, наркозависимости. Для мужчин с расстройствами мочеиспускания наиболее характерными признаками недостатка тестостерона являются снижение способности и частоты сексуальных отношений, количества утренних
эрекций, а также повышенная потливость [16].

Несмотря на высокую чувствительность, предложенные способы анкетирования мужчин, включая
анкету ADAM (Androgen Deficiency in Ageing Male – дефицит андрогенов у стареющего мужчины) и получивший широкое распространение в России опросник AMS (Ageing Male’ Symptoms – симптомы стареющего мужчины) [17, 18], не обладают достаточной специфичностью для диагностики ВАД.

Лабораторная диагностика
Лабораторную диагностику у мужчин с клиническими проявлениями ВАД планируют с учетом жалоб, анамнеза и данных объективного обследования. Измерение концентрации ...

Корнеев И.А.