Предгипертензия как фактор риска хронической болезни почек

Цель исследования. Оценить значение предгипертензии как фактора риска ХБП. Материал и методы. Обследованы 94 мужчины с предгипертензией и 57 – с артериальной гипертензией 1-й степени на наличие факторов риска ХБП, было выделено три группы: 1-я – с нормальным АД (НАД), 2-я – с высоконормальным давлением (ВНАД) и 3-я группа – с артериальной гипертензией 1-й степени (АГ 1-й ст.) Пациенты 2-й и 3-й групп получили рекомендации по безмедикаментозной коррекции факторов риска, 3-й группе назначен валсартан (40–80 мг в сутки). Через год проведено контрольное обследование мужчин 2-й и 3-й групп. Результаты. Мы выявили модифицируемые гемодинамические и метаболические факторы, связанные с ХБП при ВНАД, сопоставимые с таковыми при АГ 1-й ст. Применение безмедикаментозных методов коррекции факторов риска ХБП при ВНАД было неэффективным: увеличились ИМТ, инсулинорезистентность (ИР), СРБ, гиперурикозурия. Число пациентов с повышенной и высокой мочевой экскрецией альбумина (МЭА) повысились с 47 до 59%, снижение СКФ (<60 мл/мин) у 5%. К концу года наблюдения частота обнаружения ранних стадий ХБП достигла 23%, признаки трансформации ВНАД в АГ 1-й ст. наблюдались у 27%, частота выявления нондипперов увеличилась с 33 до 38%, ИММЛЖ – на 2,1%. Валсартан, применявшийся в течение года в 3-й группе, обеспечил контроль за систолическим и диастолическим АД (более чем у 80%), уменьшение доли нондипперов на 27%, снижение МЭА на 25%, СРБ на 16%, ИММЛЖ на 2,8%, урикозурии, ИР. Распространенность ХБП уменьшилась на 37%. Заключение. По нашим данным, ВНАД как одна из форм предгипертензии является субклинической стадией АГ, склонной к прогрессированию, с высоким риском развития ХБП и кардиальных осложнений.

Введение

Прогрессирование артериальной гипертензии (АГ) и хронической болезни почек (ХБП) взаимозависимо и реализуется по принципу обратной связи [1, 2] с наличием традиционных и нетрадиционных факторов риска. Среди факторов, способствующих росту заболеваемости АГ и ассоциированной с ней ХБП, важное место занимает проблема предгипертензии. По терминологии, принятой европейскими и российскими экспертами (2010, 4-й пересмотр), к предгипертензии относят две категории лиц – с нормальным (120–129/80–84 мм рт.ст., НАД) и высоким нормальным артериальным давлением (130–139/85–89 мм рт.ст., ВНАД) [3]. По сравнению с лицами с НАД при ВНАД повышается риск развития системной и внутриклубочковой гипертензии, мочевой экскреции альбумина (МЭА) и ХБП более чем в 2 раза, однако не изучено, с какими факторами риска ХБП ассоциировано ВНАД.

Первостепенным остается вопрос о начале терапии предгипертензии с учетом данных об эффективности нелекарственных мероприятий и противоречивости доказательной базы о пользе применения при ВНАД антигипертензивных препаратов [4]. В исследованиях DREAM [5] и NAVIGATOR [6] не было выявлено улучшения сердечно-сосудистых исходов при назначении антигипертензивных препаратов при ВНАД. Это послужило причиной отказа от назначения препаратов при ВНАД в европейских рекомендациях 2013 г. [7]. Однако исследования PHARAO [8] и TROPHY [9] показали, что прием антигипертензивных препаратов лицами с ВНАД в течение пяти лет может замедлить трансформацию ВНАД в АГ.

Цель исследования: оценить значение предгипертензии как фактора риска ХБП и возможности ее профилактики.

Задачи исследования:

• уточнение распространенности и структуры факторов риска ХБП у пациентов с ВНАД;
• сравнительная оценка эффективности нелекарственных мероприятий и у пациентов с ВНАД и АГ 1-й ст., а также нефро- и кардиопротективного эффектов валсартана у пациентов с АГ 1-й ст.

Материал и методы

Первый этап. Обследован 31 мужчина в возрасте от 26 до 55 лет (средний возраст – 37,3 [9,5]) с нормальными цифрами АД (1-я группа), 64 мужчины в возрасте от 27 до 56 лет (средний возраст – 40,9 [7,9]) с высоконормальными цифрами АД (2-я группа) и 57 мужчин в возрасте от 29 до 56 лет (средний возраст – 43,0 [7,2]) с впервые выявленной нелеченой АГ 1-й степени (3-я группа). Табакокурение выявлено в 1-й (НАД) и 2-й (ВНАД) группах – треть лиц, тогда как в 3-й (АГ 1-й ст.) группе – половина (χ2=5,7; р=0,05). Повышенное потребление соли (досаливание готовой пищи и/или ежедневный прием соленых продуктов) отмечено в 50 и 56% случаев во 2-й и 3-й группах соответственно (р=0,36). Гиподинамия (уровень умеренных менее 3 часов или интенсивных менее 1,5 часа аэробных физических нагрузок в неделю) достоверно возрастала от 22 % при НАД до 53,1 % при ВНАД и 63,2 % при АГ 1-й ст. (χ2=13,4; р=0,001).

Второй этап. Всем пациентам 2-й и 3-й групп были даны рекомендации по рациональному питанию, физической нагрузке, коррекции других факторов риска. Пациентам 3-й группы назначен валсартан в стартовой дозе 40 мг в сутки (доза корректировалась и при необходимости была увеличена до 80 мг в сутки до достижения целевого уровня АД<140/90 мм рт.ст.) Через 12 месяцев от начала терапии проведено полное клинико-лабораторное обследование всем испытуемым 2-й и 3-й групп.

В лабораторные исследования включено определение общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), креатинина сыворотки крови, гликемии натощак, гомоцистеина, мочевой кислоты, уровня инсулина крови с расчетом индекса инсулинорезистентности (HOMA), концентрации СРБ крови. Всем участникам проведено суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью аппарата «Oscar 2». Также всем проведено эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) с помощью ультразвукового аппарата «Fhilips IE 33» с расчетом индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и оценкой диастолической функции левого желудочка. В качестве маркеров нарушения функции почек оценивалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ), мочевая экскреция альбумина (МЭА) и суточная экскреция мочевой кислоты. Для расчета СКФ использована формула Кокрофта–Гаулта с приведением на стандартную поверхность тела по формуле Дюбуа (рекомендации Kidney Disease Outcomes Quality Initianive, 2002) и CKD-EPI (2011). МЭА определена методом иммунотурбидиметрии в суточной порции мочи. В зависимости от значений рСКФ и уровня МЭА проведена стратификация стадий ХБП (Национальные рекомендации, 2012).

Статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6,0 for Windows. Непрерывные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й процентиль; 75-й процентиль). Различия между группами считали достоверно значимыми при р<0,05. При сравнении независимых переменных в трех группах использовался однофакторный дисперсионный анализ Краскела–Уоллиса, в двух группах – непараметрический критерий Манна–Уитни. При множественных парных сра...

А.Г. Бурмагина, А.Ю. Николаев