Предикторы эндометриоза при бесплодии

Эндометриоз – гинекологическая патология, ассоциированная с бесплодием, поражающая 6–10% женщин репродуктивного возраста. В основе современной объективной диагностики эндометриоза лежит визуальная оценка органов брюшной полости и полости малого таза с обязательной гистологической верификацией операционного материала. Между тем, необходимость в инвазивной хирургии для выявления эндометриоидных гетеротопий приводит к замедлению диагностического поиска, и от дебюта заболевания до постановки диагноза, в среднем, проходит около семи лет. Запоздалая диагностика эндометриоза часто сопровождается неблагоприятными последствиями в виде прогрессирования заболевания и развития бесплодия, трудно поддающегося лечению. Таким образом, выявление значимых неинвазивных предикторов эндометриоидной болезни, ассоциированных с бесплодием, позволит выделить группу пациенток высокого риска по указанной патологии и ускорить диагностику. Согласно изученным литературным данным, достоверными прогностическими признаками эндометриоза при бесплодии являются: предменструальное кровомазание, первичное бесплодие, неблагоприятное течения дисменореи, наличие узелков в области крестцово-маточных связок или заднего свода, возраст, продолжительность бесплодия, индекс массы тела, продолжительность менструального цикла, повторные аборты, диспареуния, хроническая тазовая боль и семейный анамнез по эндометриозу. Независимыми предиктивными факторами тяжелого эндометриоза, ассоциированного с бесплодием, являются: возраст, образование, продолжительность бесплодия, индекс массы тела, объем менструальной кровопотери, продолжительность менструации, диспареуния, хроническая тазовая боль и семейный анамнез по эндометриозу.
Заключение: Разработка специальных подробных опросников и диагностических программ – классификаторов риска будет способствовать своевременному выявлению пациенток с максимальной вероятностью развития эндометриоза при бесплодии, для которых в наибольшей степени целесообразно незамедлительное проведение лапароскопии.

По данным международных исследований, бесплодием страдает около 186 млн мужчин и женщин по всему миру [1]. Основными причинами бесплодия у женщин являются: нарушения менструального цикла, заболевания эндокринной системы, овуляторная дисфункция, повреждения маточных труб и др. Основные факторы мужского бесплодия – аномалии сперматогенеза, генетические факторы и сосудистые заболевания. Следует отметить, что примерно в 30% случаев диагностический поиск причин бесплодия оказывается безуспешным, и этиология потери фертильности остается неустановленной [2].

Бесплодие и эндометриоз

Женское бесплодие часто ассоциировано с эндометриозом [1, 3], но механизмы этой связи до настоящего времени не вполне ясны. Завершив серию масштабных научных изысканий для установления связи бесплодия и эндометриоидной болезни, исследователи заключили, что к нарушению фертильности при эндометриозе могут приводить различные механизмы, включая изменения анатомии и локальной микросреды, что отрицательно сказывается на созревании ооцитов, оплодотворении, транспорте зиготы и имплантации [2, 4–6].

При прогрессировании и распространении эндометриоза (rAFS III/IV, классификация распространенности эндометриоза Американского общества по репродуктивной медицине), анатомические изменения, такие, как перитубарные и периовариальные сращения, могут оказывать негативное влияние на захват ооцита фимбриями маточной трубы, отрицательно влиять на взаимодействие гамет и пассаж эмбриона по трубе [2]. Также описаны случаи уменьшения овариального резерва при прогрессировании эндометриоза [4], особенно в случаях формирования эндометриом [5, 6]. Некоторые авторы сообщают о том, что эндометриомы самостоятельно могут снижать овариальный резерв [7]. Считается, что яичниковая ткань повреждается под действием токсических субстанций, содержащихся в эндометриомах, которые диффундируют в окружающие ткани и оказывают отрицательное воздействие на функциональный резерв яичников [5].

Между тем, бесплодие наблюдается и у па­циенток с малыми формами эндометриоза (rAFS I/II), при которых не наблюдаются изменения анатомии малого таза, что говорит о наличии и других механизмов нарушения фертильности [8, 9]. Предполагается, что у пациенток с эндометриозом нарушается перитонеальная, фолликулярная и эндометриальная микросреда, что приводит к дефектам фолликулогенеза, нарушению овуляции, патологии ооцитов, снижению рецептивности эндометрия и, даже, опосредованно, к угнетению функции сперматозоидов [10, 11].

Проблемы диагностики эндометриоза

Эндометриоз – изнуряющая гинекологическая патология, характеризующаяся появлением эндометриальных желез и стромы эктопической локализации. Особенности этиопатогенеза данной патологии до сих пор недостаточно изучены, но принято считать, что основной причиной эндометриоза является ретроградная менструация. У большинства женщин часть менструальной крови вытекает в брюшную полость через маточные трубы, но далеко не у всех развивается эндометриоз, что достигается элиминацией клеток эндометрия макрофагами [12].

Поражая 6–10% пациенток репродуктивного возраста, заболевание достоверно ассоциировано с болевым синдромом и бесплодием [13]. Клинические проявления эндометриоза варьируются от бессимптомных до дисменореи, диспареунии, болевого синдрома в малом тазу, аномальных маточных кровотечений и др. [14, 15]. Одним из самых неблагоприятных клинических проявлений эндометриоза является бесплодие.

Для эффективной диагностики эндометриоза неивазивными методами важно знать факторы риска, при которых следует заподозрить наличие данной патологии. На сегодняшний день в практике врача отсутствуют общепринятые унифицированные неинвазивные тесты для диагностики эндометриоза, поэтому решение вопроса о выполнении лапароскопии основывается на клинической оценке анамнеза, данных объективного осмотра и результатах ультразвукового исследования (УЗИ) [16]. У пациенток с эндометриомами УЗИ является точным методом предоперационной диагностики, но его возможности существенно ограничены при исключительно перитонеальном поражении [17]. Исследования демонстрируют, что точность диагностики эндометриоза без вовлечения яичников, основанная только на сочетании симптомов, данных объективного осмотра и результатов УЗИ, составляет не более 38% [18].

В настоящее время эндометриоидная болезнь может быть объективно диагностирована только при визуальной оценке брюшной полости и малого таза с обязательной гистологической верификацией операционного материала [19]. Несмотря на малую инвазивность и относительную безопасность лапароскопии, она, тем не менее, сопровождается хирургическим риском. Кроме того, лапароскопия является дорогостоящей манипуляцией и временно снижает трудоспособность пациенток. Необходимость в инвазивной хирургии для диагностики эндометриоидных очагов в брюшной полости приводит к тому, что временной интервал от первых симптомов до постановки диагноза составляет 6,7 года [20]. Поздняя диагностика имеет неблагоприятные последствия, так как болез...

Ившин А.А., Погодин О.О., А.В. Гусев