Предикторы тяжелого течения заболевания и высокой летальности у пациентов с COVID-19 и сахарным диабетом

Ряд исследований, посвященных изучению новой коронавирусной инфекции COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019), продемонстрировал наиболее тяжелое течение заболевания у пациентов с сахарным диабетом (СД). Сочетаясь с другими факторами риска, гипергликемия может потенцировать иммунные и воспалительные реакции, утяжеляя течение COVID-19 с возможным летальным исходом. Большинство из этих выводов предварительные и требуют дальнейших исследований. Высокая смертность больных COVID-19 и СД определяет актуальность анализа факторов риска неблагоприятных исходов заболевания для обоснования тактики ведения пациентов данной категории.

Введение

В декабре 2019 г. в Китае в провинции Ухань была впервые зарегистрирована новая коронавирусная инфекция (COronaVIrus Disease 2019), вызывающая тяжелый острый респираторный дистресс-синдром. Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2. Всемирной организацией здравоохранения к 29 октября 2020 г. зарегистрировано 44 351 506 подтвержденных во всем мире случаев COVID-19, включая 1 171 255 случаев со смертельным исходом. Уровень смертности от COVID-19 оценивается в 0,5–1,0% [1, 2]. В России общее число умерших с COVID-19 за апрель–декабрь 2020 г. – 162 249 человек [3].

SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный (+)РНК-вирус, относящийся к роду Betacoronavirus семейства Coronaviridae. Вирионы всех коронавирусов имеют суперкапсид с большими шиповидными отростками в виде булав длиной 5–10 нм, формируемыми S-гликопротеинами. Их наличие, напоминающие зубцы короны, и дало название всему семейству. Предполагается, что новый возбудитель является рекомбинантным штаммом между коронавирусом летучих мышей и не известным по происхождению коронавирусом. Данное предположение основывается на том, что генетическая последовательность SARS-CoV-2 на 79% cходна с последовательностью SARS-CoV. Ввиду их близкого родства считается, что патогенетические механизмы развития инфекции у SARS-CoV и SARS-CoV-2 протекают по одному принципу [4, 5].

Основным путем распространения данного вируса среди людей является передача через вирусоносные респираторные капли, при этом, как правило, первые симптомы у заразившихся COVID-19 развиваются уже на 5–6-е сутки после заражения. К наиболее частым симптомам заболевания относятся стойкая лихорадка, общая и мышечная слабость, миалгии, сухой кашель с небольшим количеством мокроты. Реже наблюдаются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, диарея) [1, 4, 5].

У лиц со сниженным иммунным ответом инфекционный процесс распространяется на альвеолы, что приводит к разрушению сурфактанта, избыточной экссудации и дальнейшему снижению дыхательной функции. При тяжелых формах болезни происходит замещение пораженных участков соединительной тканью с развитием фиброза легких [4, 5].

Патофизиология инфекции SARS-CoV-2

Внедрение в клетку коронавируса – это сложный процесс, который включает связывание рецептора и протеолиз, приводящий к слиянию вируса и клетки. В клетку человека проникновение SARS-CoV-2 происходит при помощи ангиотензин-превращающего фермента-2 (АПФ2), обладающего высокой аффинностью к S-гликопротеинам семейства коронавирусов (как SARS-CoV, так и SARS-CoV-2) [6]. АПФ2 экспрессируется в верхних дыхательных путях, в альвеолярном эпителии I и II типов, клетках легких, сердца, эндотелиальных клетках, эпителии канальцев почек, энтероцитах и в поджелудочной железе [7, 8]. После связывания с АПФ2 проксимальные сериновые протеазы, такие как TMPRSS2, участвуют в праймировании белка и расщеплении шипа. Протеазы впоследствии высвобождают спайк-гибридный пептид, и клеточный вирус проникает через эндосомный путь. Низкий уровень pH и наличие протеаз, таких как катепсин-L, характерных для эндосомального комплекса мембраны, способствуют доставке генома SARS-CoV-2 в цитозоль, где дальнейшая репликация вируса приводит к образованию зрелых вирионов и последующему распространению. Инфицированные клетки подвергаются апоптозу или некрозу и вызывают воспалительные реакции, сопровождающиеся активацией провоспалительных цитокинов или хемокинов, что приводит к увеличению числа воспалительных клеток. CD4+Т-хелперные (Th1) клетки регулируют процессинг и представление антигена, снижают иммунитет против внутриклеточных патогенов, таких как CoV, посредством выработки интерферона γ (ИФН-γ). Клетки Th17 индуц...

М.З. Иванова, И.Б. Журтова, С.Х. Сижажева, А.М. Губачикова