Предикторы восстановления репродуктивной функции 
у субфертильных мужчин после варикоцелэктомии

Введение. Варикоцелектомия не всегда приводит к улучшению спермограммы и восстановлению фертильности у мужчины. Цель исследования: оценить значение числа прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте (ЧППСЭ) в комплексе с другими клинико-лабораторными предикторами в восстановлении фертильности мужчины после варикоцелэктомии. Материалы и методы. Проведено проспективное открытое многоцентровое исследование с участием 93 мужчин из бесплодных пар с клиническим варикоцеле, которым была выполнена микрохирургическая (паховая или подпаховая) варикоцелэктомия. Оценивали изменения стандартной спермограммы по ВОЗ (2010) и наступление беременности. Провели дискриминантный анализ с пошаговым отбором для выявления достоверных предикторов наступления беременности после операции. Хорошим эффектом операции считали увеличение ЧППСЭ не менее чем на 12,5 млн (минимальные референсные значения количества и прогрессивной подвижности сперматозоидов по ВОЗ (2010): 39 млн х0,32 (32%) прогрессивно подвижных) (группа I), слабым – увеличение ЧППСЭ на 0,01 – 12,49 млн (группа II), отсутствием эффекта – отсутствие изменений или уменьшение относительно исходного ЧППСЭ (группа III). Сравнили исходные клинико-анамнестические характеристики больных в группах. Результаты. Через 3 мес. после операции хороший эффект наблюдался в 52% случаев (n=48), слабый – в 21% (n=20), отсутствие эффекта – в 27% (n=25). Беременности в естественном цикле в течение года чаще наступали в группе I, чем в II и III: 46, 10 и 12% соответственно (р<0,05). Исходные клинико-анамнестические характеристики пациентов в группах I, II и III не различались (p>0,05). В группе I исходные показатели спермограммы были значимо лучше, чем в группе II, и хуже, чем в группе III: медиана и 25-й и 75-й квартили для ЧППСЭ составили 15 (1–44), 0 (0–8) и 54 (19–100) млн соответственно (для всех р<0,001). Значимыми предикторами наступления беременности после варикоцелэктомии по данным дискриминантного анализа кроме увеличения ЧППСЭ оказались возраст мужчины и исходная общая подвижность сперматозоидов: прогностическая точность модели с использованием этих трех предикторов составила 84%, специфичность – 87%, чувствительность – 76%. Выводы. Вероятность восстановления фертильности после варикоцелэктомии имеет U-образную зависимость: максимальна при умеренных нарушениях качества спермы и снижается при исходно низких или, наоборот, высоких значениях количества и подвижности сперматозоидов. Увеличение ЧППСЭ на 12,5 млн и больше является высокозначимым индикатором восстановления фертильности, вероятность наступления беременности при этом достигает 50%. Предикторами восстановления фертильности после варикоцелэктомии также являются возраст мужчины и исходная общая подвижность сперматозоидов.

Актуальность. Варикоцеле – это варикозное расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения (ГС) вокруг яичка, вызванного ретроградным кровотоком по внутренней семенной вене (ВСВ) [1]. Хотя варикоцеле считается фактором бесплодия мужчин, степень его влияния на фертильность достоверно неизвестна. Коррекция варикоцеле улучшает параметры спермограммы и реальную фертильность некоторых мужчин с бесплодием [2, 3], может улучшить результаты вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [3, 4]. В настоящее время неясно, от каких пациентов можно ожидать восстановления фертильности после коррекции с учетом того, что варикоцеле встречается приблизительно у 15% всей мужской популяции [5–7]. Не от всех мужчин с варикоцеле, страдающих бесплодием, можно ожидать улучшения фертильности после операции. По данным большинства исследований, коррекция варикоцеле при бесплодии должна выполняться при клиническом варикоцеле и с отклонениями в спермограмме [8].

Рождение ребенка служит основным критерием эффективности лечения бесплодия любой этиологии. Однако получение такого рода данных зачастую представляет собой довольно сложную задачу, поэтому улучшение параметров спермы часто используется в качестве суррогатного индикатора при определении эффективности коррекции варикоцеле. В целях правильной интерпретации данных спермограммы после лечения некоторыми авторами использована концепция «увеличение ЧПСЭ» [9, 10]. Увеличение ЧПСЭ после варикоцелэктомии, достаточное для естественного зачатия или успешного применения внутриматочной инсеминации (ВМИ), у мужчины с исходно очень низкими концентрацией и подвижностью сперматозоидов, которому можно было провести только ЭКО или ЭКО+ИКСИ, является клинически значимым изменением [11]. По данным некоторых авторов [12, 13], число прогрессивно подвижных сперматозоидов (ЧППСЭ) является надежным индикатором фертильности мужчины и предиктором успешности ВМИ у бесплодных пар.

Необходимо отметить, что после варикоцелэктомии улучшение спермограммы обычно имеет место в 60–70% случаев, беременность в естественном цикле наступает у 30–40% пар [14, 15]. На сегодняшний день исследований, посвященных изучению совокупного влияния исходных клинико-анамнестических и лабораторных данных пациентов на эффективность варикоцелэктомии, немного.

В нескольких исследованиях сделан акцент на поиске надежных клинико-лабораторных предикторов эффективности коррекции варикоцеле у бесплодных мужчин [16, 17], но их результаты во многом противоречивы.

В связи с этим особую актуальность приобретает разработка простых и надежных (для применения в повседневной практике) прогностических моделей для прогнозирования исходов коррекции варикоцеле у конкретных больных, а также изучение роли такого индикатора качества спермы, как ЧППСЭ.

Цель исследования: оценить значение ЧППСЭ в комплексе с другими клинико-лабораторными предикторами в восстановлении фертильности мужчины после варикоцелэктомии.

Материалы и методы. В рамках проспективного открытого многоцентрового исследования проанализированы результаты микрохирургического ингвинального и субингвинального лигирования вен семенного канатика у 93 мужчин в возрасте 21–55 лет из бесплодных пар, обследованных и прооперированных в условиях Республиканского...

А.Б. Шомаруфов, В.А. Божедомов, Ф.А. Акилов, Ш.Т. Мухтаров, 
Ш.Ш. Шавахабов, Ш.А. Аббосов, А.А. Камалов