Предлежание сосудов пуповины

Vasa praevia (предлежание сосудов пуповины) – это состояние, при котором сосуды проходят в амниотических оболочках в области внутреннего зева шейки матки перед предлежащей частью плода. Это достаточно редкое осложнение гестации, частота встречаемости 1:1200–1:500 беременностей. При vasa praevia беременность может осложниться сдавлением сосудов предлежащей частью плода или их разрывом с последующей кровопотерей, тяжелыми и фатальными состояниями плода (дистресс плода), высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью. Процент выживаемости новорожденных значительно увеличивается при своевременной антенатальной диагностике предлежания сосудов. В статье проведен сравнительный анализ современных международных клинических протоколов (RCOG, SMFM, RANZCOG, SOGC) и российских рекомендаций, посвященных вопросам антенатальной диагностики предлежания сосудов, необходимости скрининговых исследований при беременности, факторам риска данного состояния, тактике ведения беременности, необходимости дородовой госпитализации, срокам и методам родоразрешения при диагностированном и недиагностированном предлежании сосудов пуповины. Акушеры-гинекологи при оказании помощи в случае vasa praevia руководствуются данными международных клинических протоколов и Национального руководства по акушерству, так как в настоящий момент в Российской Федерации не существует единого клинического протокола оказания помощи при предлежании сосудов, однако есть указания о тактике родоразрешения в Приказе 572н.
Заключение. Наличие национального клинического протокола позволит снизить процент заболеваемости и смертности плодов и новорожденных. Своевременная антенатальная диагностика предлежания сосудов необходима для выбора оптимальной тактики ведения беременной, обязательной госпитализации в критические сроки беременности, определения срока гестации для планового родоразрешения, выбора стационара с соответствующим уровнем оснащения и практическим опытом акушерской и неонатальной службы, наличием отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденного.

Vasa praevia (предлежание сосудов пуповины) – это состояние, при котором сосуды проходят в амниотических оболочках в области внутреннего зева шейки матки перед предлежащей частью плода. При этом они не защищены плацентарной тканью или вартоновым студнем, в связи с чем возможен разрыв предлежащих сосудов с началом родовой деятельности, при излитии околоплодных вод или проведении амниотомии [1–4].

Беременность при vasa praevia может осложняться сдавлением сосудов предлежащей частью плода или их разрывом с последующей кровопотерей, тяжелыми и фатальными состояниями плода (дистресс плода), высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью. Процент выживаемости новорожденных значительно увеличивается при своевременной антенатальной диагностике предлежания сосудов: по данным международных многоцентровых ретроспективных когортных исследований, при антенатальной диагностике vasa praevia процент выживаемости плодов составил 97%, при недиагностированном состоянии – 44 %, гемотрансфузия новорожденному потребовалась с частотой 3,4% и 58,5% соответственно [1, 4].

Различают 2 типа vasa praevia:

• I тип – оболочечное прикрепление (прикрепление пуповины происходит вне плаценты, плодовые сосуды свободно проходят в амниотических оболочках и пересекают область внутреннего зева шейки матки или вблизи него);
• II тип – плодовые сосуды соединяют плаценту с дополнительной долей, либо в случае двудолевой плаценты [1–5].

Частота встречаемости vasa praevia составляет 1:1200–1:5000 беременностей по данным протокола Королевского колледжа акушеров и гинекологов и Общества акушеров-гинекологов Канады [2, 4], 1:2500 беременностей – по данным Королевского колледжа акушеров-гинекологов Австралии и Новой Зеландии и Сообщества материнско-фетальной медицины [1, 3]. В Российской Федерации данное состояние диагностируется с частотой 2 случая на 10 000 родов [6]. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий риск увеличивается до 1 случая на 200–250 беременностей [1, 3, 4]. Однако многие случаи предлежания сосудов не диагностируются при беременности. Даже при самых благоприятных условиях диагностики частота ложноположительных результатов крайне низка (рекомендация II-2) [4].

В зарубежных клинических рекомендациях представлены положения, посвященные вопросам антенатальной диагностики предлежания сосудов и необходимости скрининга при беременности, факторам риска данного состояния, тактике ведения беременности и срокам родоразрешения при диагностированном и недиагностированном предлежании сосудов. Отечественные рекомендации по данному вопросу отсутствуют, однако есть указания о тактике родоразрешения в Приказе 572н.

В настоящее время каждый из нас стремится использовать научные данные с высокой степенью доказательности. Оценка доказательности приведена в соответствии с международными рекомендациями, которые представлены в протоколах международных клинических рекомендаций [1, 2, 4, 7].

Возможна ли антенатальная диагностика предлежания сосудов пуповины?

Это положение рассматривается во всех международных протоколах; также есть ряд статей российских авторов, посвященных данной теме. Антенатальная диагностика vasa praevia значительно увеличивает процент выживаемости новорожденных.

Проведение ультразвукового исследования (УЗИ) во время скрининговых сроков позволяет диагностировать предлежание сосудов пуповины антенатально с высокой точностью; при этом частота ложноположительных результатов остается низкой (рекомендация В, протокол RCOG (Великобритания), 2018 г.) [2].

По данным протокола SMFM (США) (рекомендация Best practice) и SOGC (Канада) (рекомендация II-2B), особое внимание специалистов при проведении УЗИ II триместра должно быть направлено на локализацию плаценты и определение отношения края плаценты к области внутреннего зева; при наличии технической возможности необходимо визуализировать место прикрепления пуповины к плаценте [3].

При подозрении на vasa praevia нужно проводить трансвагинальное УЗИ с использованием цветового допплера, что позволяет улучшить диагностику данной патологии. Но даже при применении такой методики возможны случаи, когда предлежание сосудов пуповины не диагностируется (рекомендация II-2B) [4]. Использование комбинации трансабдоминального и трансвагинального цветового доплеровского сканирования имеет большую диагностическую точность для выявления предлежания сосудов (рекомендация D) [2].

Согласно протоколу RANZCOG (Австралия и Новая Зеландия) и SMFM (США) (рекомендация 2C), для точной диагностики предлежания сосудов рекомендуется проведение лишь трансвагинального УЗИ с использованием цветового и импульсного допплера и оценкой области внутреннего зева (рекомендация D). При этом трансабдоминальное сканирование области нижнего сегмента не следует использовать в связи с малой диагностической ценностью, особенно в случаях ожирения, наличия рубцов на передней брюшной стенке, при «пустом» мочевом пузыре [1, 3].

В отечественных нормативных документах...

Олина А.А., Ширинкина Е.В., Метелева Т.А.