Представители здоровья

Для страховых медицинских организаций нынешний год стал стратегически важным. Он положил начало качественному расширению работы по защите прав застрахованных лиц: вводится институт страховых представителей, проводится значительная информационная работа с населением. Помимо вопросов обязательного медицинского страхования до граждан доводится информация о важности диспансеризации, профилактики заболеваний, здорового образа жизни, у населения формируется более ответственное отношение к своему здоровью. О том, как с учетом новых условий и задач выстраивала работу в 2016 году ООО «Росгосстрах-Медицина», рассказала корреспонденту «МВ» Римме Шевченко генеральный директор компании Надежда Ивановна ГРИШИНА.

Начало развития службы страховых представителей в сфере ОМС связано с Посланием Президента РФ Федеральному собранию на 2015 год, в котором прозвучало поручение завершить к 1 января 2016 года переход на страховые принципы, обеспечить принятие в полном объеме нормативных правовых актов, необходимых для осуществления указанного перехода. В сентябре 2015 года на форуме ОНФ прозвучали слова Президента РФ о необходимости повышать ответственность СМО, придавать им страховое качество через внесение изменений в законодательство.

В декабре того же года на заседании Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам министр здравоохранения Вероника Скворцова провозгласила переход к пациентоориентированной системе здравоохранения, назвав одним из ее направлений создание системы страховых представителей.

Дальнейшим логическим развитием описанных событий стало формирование при Минздраве РФ в начале 2016 года рабочей группы по разработке «дорожной карты» деятельности страховых представителей в сфере ОМС со сроками исполнения до 2018 года. Перечень новых компетенций и функций страховых представителей был проработан совместно Министерством здравоохранения РФ, Федеральным фондом ОМС и страховым сообществом. В числе таких компетенций — информирование застрахованных лиц об объемах и стоимости оказанной медицинской помощи, информационное сопровождение на всех этапах оказания медицинской помощи, работа с обращениями граждан через контакт-центр и оперативное разрешение спорных вопросов. Особое значение в работе страховых представителей СМО придается мотивированию застрахованных лиц к ведению здорового образца жизни, информированию о необходимости прохождения диспансеризации и профилактического медосмотра, формированию приверженности к ответственному поведению.

Как отмечают эксперты, в развитии новых компетенций сходятся интересы государства, рядовых граждан и самих СМО, поскольку эти компетенции направлены на активное изменение роли СМО в сознании застрахованных лиц через развитие понятных для рядовых граждан функций страховых компаний и формирование реальных конкурентных преимуществ СМО. В рамках системы страховых представителей предполагается «обязательность медицинского сопровождения каждого человека конкретным страховым поверенным», что в итоге должно привести к повышению доступности, качества, безопасности медицинской помощи и удовлетворенности граждан полученной медицинской помощью.

— Именно поэтому в ООО «Росгосстрах-Медицина» развитие системы страховых представителей было отнесено к стратегически важным целям, и для успешной ее реализации было решено применить комплексный, системный подход, — говорит Надежда Гришина.

Три уровня защиты

Модель трехуровневой организации деятельности страховых представителей в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с «дорожной картой» включает комплекс мероприятий, рассчитанный на трехлетний период реализации. Это достаточно объемный, но эффективный и действительно нужный для населения проект, поэтому компания уделила этому первостепенное значение.

В филиалах ООО «РГС-Медицина» идет активная подготовка к организации полного цикла работы страховых представителей всех трех уровней, используются разработанное компанией программное обеспечение и нормативно-методические материалы. Во всех филиалах компании созданы отделы защиты прав застрахованных и информационного сопровождения ОМС.

В них входят: контакт-центр со страховыми представителями 1 уровня; ведущие страховые представители 2 уровня, которые работают с базами данных и формируют задание тем страховым представителям 2 уровня, которые работают непосредственно с населением и медицинскими организациями; страховые представители 3 уровня.

Работа страховых представителей 1 уровня в соответствии с действующими в сфере ОМС документами началась с 1 июля 2016 года. Организация работы страховых представителей 1 уровня в ООО «РГС-Медицина» выглядит следующим образом. В структуре компании имеется единая консультативно-диспетчерская служба, работающая в круглосуточном режиме, и контакт-центры во всех филиалах. Количество страховых представителей в них составляет от одного до четырех, в зависимости от численности обслуживаемых лиц и активности их обращений. Страховые представители 1 уровня в настоящее время работают с обращениями, которые поступают из нескольких каналов: от операторов единых контакт-центров, созданных на базе ТФОМС (в среднем это 20% звонков); с контактных телефонов самого филиала, номера которых известны застрахованным лицам и указывались в полисах...

Римма Шевченко