Прегравидарная подготовка у пациенток с тонким эндометрием в программах вспомогательных репродуктивных технологий

Цель исследования. Оценка эффективности прегравидарной подготовки с применением специализированного комплекса и гормональной терапии у пациенток с диагностированным бесплодием и клиникой тонкого эндометрия.
Материал и методы. В исследование были включены 145 пациенток с установленным диагнозом бесплодие в возрасте 25–42 лет и проведением стимуляции суперовуляции с использованием агонистов и антагонистов ГнРГ в анамнезе. В первую группу вошли 65 пациенток, перенесших оперативные вмешательства на яичниках, которым не проводилась прегравидарная подготовка; во вторую группу были включены 60 пациенток, перенесших оперативные вмешательства на яичниках, которые получали прегравидарную подготовку к программам ВРТ в течение 2–3 мес., в виде комплекса прегнотон с использованием гормональной терапии. Группу сравнения составили 20 пациенток с интактными яичниками и трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Исследование осуществлялось в рамках подготовки пациенток к проведению протокола вспомогательных репродуктивных технологий.
Результаты. В первой группе после проведения протокола ВРТ беременность наступила в 15,5% случаев, во второй и третьей группе – в 31,7 и 35% случаях соответственно.
Заключение. Комплексная прегравидарная подготовка, включающая комплекс прегнотон, в сочетании с гормональной терапией, позволяет не только увеличить процент наступления беременности, но и снизить риск осложнений беременности, и тем самым повлиять на перинатальные и младенческие потери.

Репродуктивные потери при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) занимают одно из ведущих мест в лечении бесплодия. На сегодняшний день как врачу амбулаторного звена, так и врачам-репродуктологам известно, что вне зависимости от анамнеза женщины она должна быть физиологически и психологически готова к беременности [1–3]. Отдельного внимания врачей-репродуктологов заслуживают пациентки с проблемой тонкого эндометрия, возникшей в результате многих причин.

К причинам нарушения имплантации и формирования тонкого эндометрия относятся:

• различные варианты внутриматочной патологии (внутриматочная перегородка, внутриматочные синехии, субмукозная миома матки, рецидивирующий полипоз, гиперпластические процессы) – как сами по себе, так и методы их лечения;
• тяжелые формы эндометриоза, аденомиоз;
• медикаментозное лечение (репродуктивно-токсическая терапия, химиотерапевтические препараты, цитостатики, некоторые гормональные препараты);
• аутоиммунные процессы [4–6].

Как известно, патогенез формирования «неполноценного», «тонкого» эндометрия заключается в нарушении взаимоотношения между экзо- или эндогенными эстрогенами и рецепторным аппаратом эндометрия. Как гипо-, так и гиперэстрогения одинаково плохо отражаются на толщине и качестве эндометрия. При гипоэстрогении не происходит формирования достаточного количества рецепторов к эстрогенам, в связи с чем эндометрий становится малочувствительным к эстрогенам и прогестерону [7–10]. Пациенток с гипоэстрогенией в практике репродуктолога около 40%. Это могут быть пациентки позднего репродуктивного возраста, пациентки после перенесенных операциях на яичниках, пациентки с идиопатическим ПНЯ (преждевременная недостаточность яичников). При гиперэстрогении высокие уровни эстрогенов подавляют рецепторы в эндометрии, что часто можно наблюдать в гиперстимулированном цикле.

Все это приводит к недостаточности формирования так называемого «имплантационного окна» – периода максимальной восприимчивости эндометрия, характеризующегося экспрессией рецепторов специфических генов и факторов роста, позволяющих прежде рефрактерному эндометрию предоставить возможность для нидации эмбриона.

Отдельной группой стоят пациентки, у которых проблемы тонкого эндометрия обусловлены предшествующими внутриматочными манипуляциями. Эффективность результатов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ) у пациенток зависит от многих факторов, так как тонкий эндометрий – лишь один из патогномоничных признаков гипоэстрогении. Например, у пациенток с оперативными вмешательствами на яичниках состояние эндометрия характеризуется различными изменениями как в гистологической структуре, так и в его рецептивности за счет нарушения экспрессии рецепторов стероидных гормонов, маркеров пролиферативной активности, нарушения формирования пиноподий. Таким образом, прегравидарная подготовка у пациенток с тонким эндометрием является ключевым фактором в подготовке к процедурам и методам лечения, направленным на достижение беременности. Для этого необходимо стремиться к нормализации состояния рецепторов эндометрия, синхронизации его фазовых изменений, восстановлению местного иммунитета и нормального кровоснабжения матки и эндометрия.

Обоснованными методами прегравидарной подготовки являются препараты, влияющие на физиологическое улучшение состояния репродуктивной системы и, в дальнейшем, на состояние плода, которые непосредственно препятствуют развитию как ранних, так и поздних осложнений во время оплодотворения, нидации и гестации беременности [11–14]. Необходимо помнить о важности приема препаратов фолиевой кислоты в прегравидарной подготовке, так как дефицит фолиевой кислоты во время беременности связан с множеством осложнений, включая не только врожденные дефекты, пороки развития и дефекты нервной трубки, но также самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды [13].

Аминокислота аргинин играет важную роль в поддержке репродуктивного здоровья. Продемонстрированные в экспериментальных и клинических исследованиях позитивные эффекты аргинина на поддержку беременности связаны не столько с ролью аргинина как «строительного материала», сколько с другими биологическими факторами этой аминокислоты. В организме аргинин метаболизируется в оксид азота (II), орнитин и пролин, необходимые для поддержки ряда физиологических процессов во время беременности. Ингибирование синтетазы оксида азота нарушает оплодотворение яйцеклетки [15].

Серебренникова К.Г., Кузнецова Е.П., Ванке Е.С., Иванова Т.В., Милославский Ю.В.