Преждевременная эякуляция: основные физиологические механизмы и новые подходы к лечению

Преждевременная эякуляция (ПЭ) характеризуется ранним семяизвержением, происходящим в течение 1 мин после влагалищного проникновения или до него. Данное состояние считается самой распространенной проблемой интимного характера у мужчин, которая становится причиной развития ряда негативных психологических последствий. Для понимания этиопатогенеза заболевания необходимо иметь представление о физиологических механизмах эякуляторного рефлекса, ключевым посредником которого является группа галанинэргических поясничных спиноталамических клеток (LSt cells) с их многочисленными проекционными связями с различными структурами центральной нервной системы. Основные подходы к лечению ПЭ основаны на замедлении проведения импульса по афферентам от чувствительных рецепторов головки полового члена. В последние годы основная доля исследований по проблеме ПЭ посвящена оценке различных технологий рефлексотерапии и возможностям применения метода биологической обратной связи. Мы проанализировали имеющиеся данные литературы, подробно охарактеризовав основные звенья эякуляторного рефлекса, а также возможные подходы к терапии.

Преждевременная эякуляция – это нарушение сексуальной функции мужчин, характеризующееся ранним семяизвержением до либо в течение 1 мин после вагинального проникновения. При таком состоянии пациент не способен отсрочить эякуляцию, что влечет за собой ряд негативных последствий, таких как стресс, беспокойство и/или уход от сексуальных отношений [1].

Отмечается, что ПЭ – частая сексуальная жалоба и распространенная проблема, возникающая у 20–30% мужского населения в мире. Наибольшая заболеваемость выявлена в США и составляет 32% в группе пациентов от 18 до 59 лет. В Великобритании этот показатель соответствует 31%, во Франции – 16% во всех возрастных группах [2].

В 2008 г. M. Waldinger et al. [3] была предложена классификация, в которой выделено 4 основные формы ПЭ:

1. первичная, возникающая при первом и последующих сексуальных контактах;
2. вторичная, или приобретенная, характеризующаяся появлением ПЭ при ранее нормальной эякуляции;
3. «естественно изменяющаяся ПЭ», связанная с непостоянным и нерегулярным преждевременным семяизвержением;
4. «нарушение эякуляторной функции в форме преждевременной эякуляции» с субъективным восприятием постоянной или непостоянной быстрой эякуляции во время сексуального контакта, тогда как время до эякуляции находится в пределах нормы или может быть даже больше. Такое состояние не следует рассматривать как симптом или проявление какого-либо заболевания.

По данным европейских исследований, распространенность первичной формы ПЭ составила 2,3%, вторичной – 3,9%, естественно изменяющейся – 8,5% и нарушения эякуляторной функции в форме ПЭ – 5,1% [1].

Механизмы эякуляторного рефлекса

Эякуляция представляет собой сложный рефлекс, контролируемый спинальным центром эякуляции, который координирует автономные и соматические выходы, интегрирует их с сенсорными входами, связанными со стимуляцией сексуальной активности (рис. 1) [4].

В основе процесса эякуляции лежит упорядоченный каскад рефлексов супраспинальных, спинальных центров и периферической (симпатической, парасимпатической и соматической) нервной системы [5]. Афферентные стимулы, запускающие начальные звенья эякуляции, идут от головки, тела и крайней плоти полового члена в составе дорсального нерва пениса [6]. Исследования показали, что двустороннее пересечение дорсального нерва полового члена полностью прекращает эякуляцию при спаривании крыс [7]. Напротив, его стимуляция вызывает эякуляцию у млекопитающих: крыс, приматов, человека [8–10]. Дендриты афферентов оканчиваются в так называемом спинальном центре эякуляции [11].

Спинальный центр эякуляции – самый «древний» уровень нервной регуляции полового акта, содержащий ряд интернейронов, расположенных в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга (рис. 2) [6, 12]. Ключевым посредником в процессе эякуляции является особая популяция клеток в центральном сером веществе поясничных сегментов L3–L4, в пластинке X и медиальной части пластинки VII. Согласно их расположению и связи с таламусом, они были названы поясничными спиноталамическими клетками – LSt cells [6, 11, 13, 14]. Их прямая электрическая микростимуляция запускает каскад эякуляторного рефлекса, в то время как повреждение этих клеток не дает ему реализоваться даже при стимуляции афферентных волокон [15, 16].

LSt cells имеют прямые аксональные интраспинальные связи с автономными симпатическими (IML и CAN) и парасимпатическими (SPN) ядрами спинного мозга, а также с половыми (пудендальными) мотонейронами в IX пластинке на уровне L5–L6 [6].

Важную роль в регуляции эякуляции играют медиаторы, опосредующие взаимодействие между симпатическими и парасимпатическими ядрами спинного мозга. В настоящее время идут исследования на уровне физиологии клетки, при том что многие посредники взаимодействия центральных структур до сих пор остаются неизвестными, однако исследования в этой области уже имеют определенную базу и активно продолжаются.

Галанин, холецистокинин, гастрин-рилизинг-пептид, энкефалин. Спинальный центр эякуляции содержит ряд нейропептидов, таких как галанин, холецистокинин (ССК), гастрин-рилизинг пептид (GRP) и энкефалин (Enk) [4, 11, 17]. С целью определения роли каждой из этих субстанций N. Kozyrev et al. провели ряд исследований по изучению их влияния на эякуляцию крыс.

В 2012 г. они изучали влияние GRP. В ходе эксперимента установлено, что введение антагониста GRP препятствует эякуляции даже при стимуляции чувствительных волокон, а инъекция самого GRP в 43–66% случаев вызывает ее даже в отсутствие сигналов от афферентов [11]. Подобное исследование с энкефалином проведено N. Kozyrev et al. в 2015 г. Аналогично вышеописанным результатам, введение агонистов энкефалина в спинной мозг вызывало стимуляцию эякуляции при активации афферентов, а антагонистов – ее торможение. При этом отмечено, что μ-рецепторы, в отличие от Δ-рецепторов, в 75% случаев способны вызывать рефлекс самостоятельно в отсутствие чувствительных стимулов [18].

Позднее, в 2016 г., в аналогичном эксперименте продемонстриро...

А.А. Камалов, Д.А. Охоботов, М.В. Фролова, А.С. Тивтикян, О.Ю. Нестерова