Преждевременная недостаточность яичников: современные и перспективные подходы к улучшению функции яичников и преодолению бесплодия

Распространенность преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) в среднем составляет 3,5%; заболевание сопровождается снижением овариального резерва, бесплодием и системными осложнениями. 
Цель: Анализ методов ранней диагностики, современных и перспективных стратегий лечения ПНЯ с акцентом на восстановление овариальной функции и преодоление бесплодия. 
Материалы и методы: В анализ были включены систематические обзоры и метаанализы, рандомизированные контролируемые исследования, всего 62 источника. 
Результаты: Для ранней диагностики используют показатели фолликулостимулирующего  гормона (менее 25 МЕ/мл), антимюллерова гормона и количество антральных фолликулов, однако их прогностическая ценность остается спорной. В качестве предикторов отмечается потенциал ингибина В, инсулиноподобного фактора 3 (INSL3) и маркеров хронического воспаления. Не идентифицировано ни одного биомаркера для ПНЯ. Критерии прогноза развития и времени наступления ПНЯ в настоящее время отсутствуют. Профилактические меры и методы поддержки фертильности у женщин с факторами риска ПНЯ включают модификацию образа жизни (адекватная физическая активность, отказ от табакокурения, восстановление сна, рациональное питание), применение пищевых добавок, антиоксидантов и средств для восстановления митохондриальной функции (CoQ10, ресвератрол, мелатонин). Женщинам с риском развития ПНЯ, а также с оккультной формой заболевания рекомендуются оценка репродуктивного потенциала до дебюта заболевания и применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для получения и витрификации собственных яйцеклеток/ооцитов или ткани яичников. В лечении полной формы ПНЯ основное значение имеют заместительная гормональная терапия для профилактики осложнений и применение ВРТ для преодоления бесплодия (донорские ооциты). Перспективными направлениями восстановления фертильности являются активация фолликулов in vitro, использование стволовых клеток, экзосом, обогащенной тромбоцитами плазмы, трансплантация ткани яичников, биоинженерные (искусственные) яичники (изучение их находится на экспериментальной стадии).
Заключение: Прогнозирование риска утраты овариальной функции и ранняя диагностика ПНЯ позволяют своевременно принять меры, направленные на сохранение/восстановление фертильности. Профилактические вмешательства способствуют сохранению овариального резерва и увеличивают вероятность восстановления овуляции. Для сохранения фертильности применяются ВРТ (криоконсервация собственных яйцеклеток/ооцитов или ткани яичников), при полной ПНЯ используют донорские ооциты. Будущие исследования должны быть направлены на углубленное изучение патогенеза ПНЯ, четкое определение предикторов и их значений, разработку персонализированных методов профилактики и терапии.

Вклад авторов: Дикке Г.Б., Алиева Н.А., Сейдалиева К.Л. – сбор и обработка материала, написание текста; 
Абусуева З.А. – концепция и дизайн исследования; Дикке Г.Б. – финальное редактирование. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Дикке Г.Б., Абусуева З.А., Алиева Н.А., Сейдалиева К.Л. 
Преждевременная недостаточность яичников: современные и перспективные подходы к 
улучшению функции яичников и преодолению бесплодия.
Акушерство и гинекология. 2025; 10: 42-52
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.263

Согласно определению Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) характеризуется утратой овариальной функции до 40 лет, нарушением менструального цикла (олиго-/аменорея), снижением уровня эстрадиола и повышением уровней гонадотропинов в крови [1].

Распространенность ПНЯ за последние 20 лет удвоилась и оценивается на уровне 3,5%, составляя в развитых странах 3,1%, в развивающихся – 5,3%, с самым высоким показателем в Северной Америке – 11,3% [2, 3]. В Российской Федерации распространенность ПНЯ не изучалась. Салимова М.Д. и соавт., которые обследовали 1200 женщин в возрасте 18–45 лет в Прибайкальском регионе Восточной Сибири, определили распространенность ПНЯ на уровне 1,4% [4].

Для ПНЯ характерны повышенный темп истощения фолликулярного пула, неспособность фолликулов к созреванию и преждевременная их лютеинизация, что снижает шансы на зачатие. Сниженный овариальный резерв (ОР) характеризуется уменьшением количества и качества яйцеклеток в яичниках и представляет собой серьезную проблему в репродуктивной медицине. Ухудшение репродуктивной функции делает вопросы ранней диагностики и сохранения фертильности у пациенток с ПНЯ особенно актуальными.

Кроме этого, ПНЯ ассоциируется с рядом системных последствий. Пациентки с ПНЯ демонстрируют низкую минеральную плотность костной ткани, уменьшение мышечной массы, силы и работоспособности, у них повышен риск когнитивных расстройств, депрессии и деменции, ишемической болезни сердца и ишемического инсульта, женщины с ПНЯ чаще сталкиваются со снижением сексуальной функции [5]. Исследования показывают, что ПНЯ ассоциируется с ухудшением качества жизни; заболевание оказывает длительное негативное влияние на все компоненты здоровья, и заместительная гормональная терапия (ЗГТ), содержащая стандартные дозы эстрадиола, у пациенток с ПНЯ часто не позволяет обеспечить уровень качества жизни, сопоставимый с таковым у женщин того же возраста с сохраненной функцией яичников [6]. Также ПНЯ способствует увеличению общей смертности (34,7% против 19,3%), занимая 3-е место среди ее причин после диабета и сердечно-сосудистых заболеваний [7].

Основными диагностическими признаками ПНЯ являются аменорея/олигоменорея, сохраняющие­ся не менее 4 месяцев, в сочетании с устойчиво повышенным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) – свыше 25 МЕ/л, зафиксированным при повторном измерении с интервалом не менее 4 недель [1]. Однако диагностика ПНЯ может быть затруднена из-за ряда факторов. К ним относятся флуктуирующий характер активности яичников, что определяет нестабильность уровня ФСГ и антимюллерова гормона (АМГ), которые обычно используются для оценки ОР. Распространенным пороговым значением является уровень ФСГ выше 40 МЕ/л, зафиксированный дважды с интервалом в несколько недель [8], тогда как клинические руководства рекомендуют более низкий порог (25 МЕ/л) [1, 9]. Уровень АМГ может быть снижен даже за несколько лет до последней менструации, а количество антральных фолликулов (КАФ) по данным ультразвукового исследования (УЗИ) не всегда коррелирует с уровнем АМГ [10]. При этом диагностическое пороговое значение АМГ пока не установлено. Это отсутствие единообразия может привести к задержкам в диагностике и непоследовательным подходам к лечению ПНЯ.

В диагностике ПНЯ важное значение имеет установление этиологии заболевания, что вызывает определенные трудности из-за того, что ПНЯ представляет собой гетерогенное состояние [11].

Генетические факторы считаются основными в этиологии ПНЯ, составляя около 20–25%, могут быть изолированными (несиндромными) или частью плейотропного генетического синдрома. Они включают различные мутации, затрагивающие гены, регулирующие овариогенез, мейоз и сохранность фолликулов. Кроме того, выявлены гены, участвующие в гонадогенезе, развитии фолликулов и овуляции [12]. Гены, связанные с синдромными формами, встречаются преимущественно при нарушениях метаболизма и репарации ДНК. Наиболее частыми генетическими триггерами ПНЯ являются синдром Тернера (частичная или полная моносомия по X-хромосоме) и синдром ломкой Х-хромосомы. Последний связан с премутацией в гене FXPOI (55–200 повторов последовательности химических оснований CGG, тогда как в норме – менее 55 повторов) или полной мутацией (более 200 CGG-повторов) [13]. Однако точные механизмы, лежащие в основе наследуемости ПНЯ, еще полностью не изучены.

Ятрогенные факторы обусловливают приблизительно 25% случаев ПНЯ, возникающих в результате лучевой терапии, химиотерапии и хирургического вмешательства [14]. Значимый вклад вносят аутоиммунные механизмы, которые являются причиной 4–30% случаев ПНЯ, инициирующих иммунное повреждение яичников [14]. Исследования выявили существенную роль воздействия токсинов окружающей среды в развитии ПНЯ, включая атмосферные твердые частицы, пестициды, микропластик, тяжелые металлы и сигаретный дым [11]. В 1% случаев ПНЯ может быть связана с токсическими, метаболическими или инфекционными пр...

Дикке Г.Б., Абусуева З.А., Алиева Н.А., Сейдалиева К.Л.