STROKE №3 (31) / 2013

Премия Фейнберга за лучшую лекцию в 2013 году. Лечение атеросклероза внутричерепных артерий: извлекаем уроки из прошлого и строим планы на будущее

1 сентября 2013

Department of Neurology, Medical University of South Carolina, Charleston, SC

Выражаю благодарность представителям Комитета по разработке программы Международной конференции по инсульту, а также лицам, номинировавшим меня на вручение премии Фейнберга в этом году, которую я хотел бы разделить со всеми исследователями и координаторами, принимавшими участие в испытании Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID), реестре National Institutes of Health (NIH) Wingspan registry и испытании Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis (SAMMPRIS). Для меня эта награда имеет особое значение, потому что Билл Фейнберг являлся членом Комитета по планированию испытания WASID, когда он скончался. Он был незаменимым сотрудником и замечательным человеком, по которому до сих пор скучают все, кто его знал. Особая честь получить награду, которая названа его именем.

Атеросклеротический стеноз внутричерепных сосудов является основной причиной развития ишемического инсульта особенно у лиц негроидной расы, азиатов, и испанцев [1–4]. С учетом расового и этнического состава мировой популяции, стеноз внутричерепных сосудов может быть наиболее распространенной причиной развития инсульта по всем мире [4–7]. Он также ассоциирован с особенно высоким риском развития повторного инсульта по сравнению с большинством других подтипов инсульта [8]. Я впервые заинтересовался этим заболеванием во время моей ординатуры в медицинском центре Tufts—New England с Lou Caplan и покойным Mike Pessin, которые были превосходными врачами и учителями, в то время работавшими над описанием клинической феноменологии и большинства механизмов развития инсульта, связанных с атеросклерозом крупных внутричерепных артерий [9–12]. Своим увлечением неврологией при инсульте я обязан именно им. Во время моей аспирантуры в клинике Кливленда, Tony Furlan и Cathy Sila, превосходные наставники, стимулировали мой интерес к клиническим испытаниям при инсульте. Это был период расцвета некоторых из наиболее важных испытаний в этой области: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), Stroke Prevention in Atrial Fibrillation trial (SPAF) и National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), и это было захватывающее время для обучения в аспирантуре.

В то время, когда мы лечили пациентов со стенозом внутричерепных сосудов в клинике Кливленда, обычно для профилактики развития инсульта назначали варфарин; эту практику внедрили после небольшого исследования, проведенного C.H. Millikan и соавт. [13] в клинике Мейо в 1955 г. Данное исследование предшествовало эпохе применения аспирина для профилактики развития инсульта, а к 1990 г., когда я занял свой первый пост на факультете Мичиганского университета, все еще существовали ограниченные данные сравнения эффективности применения варфарина с аспирином при этом заболевании. Таким образом, первым исследованием нашей группы в области лечения инсульта было ретроспективное 7-центровое когортное исследование, в котором подтвердили, что применение варфарина позволяет снизить риск развития тяжелых сердечно-сосудистых событий примерно на 50% по сравнению с аспирином у пациентов с ангиографически подтвержденным стенозом внутричерепных артерий от 50 до 99% [14].

Мы также опросили специалистов по лечению инсульта в Соединенных Штатах и обнаружили, что они приблизительно поровну склоняются в пользу использования варфарина или аспирина при стенозе внутричерепных артерий [15].

Результаты этих двух исследований послужили основанием для проведения рандомизированного исследования по сравнению эффективности варфарина и аспирина в профилактике развития инсульта у пациентов с симптомным стенозом внутричерепных артерий.

Я решил получить грант NINDS для финансирования этого испытания, но существовала одна большая проблема — у меня не было опыта проектирования крупных рандомизированных испытаний или написания гранта NIH! Поэтому я обратился за помощью к некоторым из самых опытных исследователей, работу которых финансировали NIH: Bob Hart, Henry Barnett, Steve Levine и Phil Gorelick. Несмотря на то что я был гораздо моложе их, они оказали мне неоценимую поддержку и помощь. Без этой помощи испытание WASID вряд ли удалось провести, и я очень им благодарен. Через 10 лет испытание WASID было закончено, и его результаты показали, что у пациентов с 50–99%-ным стенозом крупных внутричерепных артерий, у которых в течение 90 дней до включения в испытание произошли транзиторная ишемическая атака (ТИА) или инсульт, варфарин и аспирин были одинаково эффективны в отношении профилактики развития инсульта или сосудистой смерти [16] или одинаково неэффективны, как могут возразить некоторые эксперты, учитывая высокую частоту развития событий в обеих группах.

Некоторые из наиболее важных выводов испытания WASID были связаны с управлением факторами риска. М...

М.И. Чимовитз
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.