Препараты с метаболической направленностью (Ангиозил ретард, Идринол) при профилактике и лечении ишемических синдромов в условиях первичного звена здравоохранения

Статья посвящена обзору зарубежных и отечественных исследований, в которых изучались и разрабатывались методики лечения и профилактики ишемических синдромов и сосудистых нарушений с учетом метаболизма кардиомиоцитов. Современный взгляд на патогенез ишемии миокарда с точки зрения концепции развития адаптационных и дезадаптационных процессов внутриклеточного энергетического метаболизма значительно расширяет терапевтические подходы в клинической практике. В связи с этим роль миокардиальных цитопротекторов как важных компонентов терапии ишемической болезни сердца патогенетически обоснована. Принимая во внимание особенности механизмов действия цитопротекторов 1 и 2 поколений, целесообразно их назначение в комплексе с базисной терапией и последовательно друг за другом для достижения максимального эффекта.

Введение

Реализация приоритетных национальных программ развития отечественного здравоохранения способствовала снижению летальности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), однако она все еще превышает аналогичные показатели в развитых странах Северной Америки и Европы [31]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих десятилетий ХХ и начала XXI столетий стала главной причиной смертности населения в ведущих экономически развитых странах [41]. Частота встречаемости ИБС резко увеличивается с возрастом населения, а в последние годы регистрируется тенденция к омоложению этой патологии. В большинстве европейских стран распространенность ИБС составляет 20–40 тыс. на 1 млн населения. В Российской Федерации ИБС служит основной причиной летального исхода при ССЗ и составляет 68% от всех случаев болезней системы кровообращения [31]. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в РФ около 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, и только у трети из них отмечается стабильная форма стенокардии, что определяет актуальность дальнейшего изучения патофизиологических механизмов развития и лечения сосудистой патологии, лежащей в основе ишемических синдромов [13, 26, 31].

В настоящее время рациональная профилактика и эффективное лечение ишемических синдромов, лежащих в основе патогенеза ССЗ, невозможны без четкого представления механизмов внутриклеточных энергетических процессов, обеспечивающих работу миокарда в условиях дефицита кислорода – ишемии. Результаты современных фундаментальных исследований механизмов функционирования сердца диктуют необходимость учитывать при выборе терапевтической тактики лечения ССЗ биологические процессы на уровне клеточных и субклеточных структур, обеспечивающих деятельность сердца.

Ишемические синдромы: адаптация и дезадаптация с позиций метаболизма кардиомиоцитов

Несмотря на четкое определение патогенетических механизмов развития кардиоваскулярной патологии, оптимальный выбор патогенетического подхода к терапии должен учитывать процессы, связанные с метаболизмом кардиомиоцитов (КМЦ) на клеточном уровне. Патофизиологические особенности энергообеспечения миокарда изучаются рядом исследователей не одно десятилетие. Анализируя экспериментальные научные данные Stanley и соавт. установили, что жирные кислоты (ЖК) являются основным источником энергии в здоровом сердце человека, а также ингибируют окисление глюкозы в миокарде [46]. Для нормального метаболизма КМЦ необходимо обеспечение адекватного поступления макроэргических фосфатных соединений с целью восполнения непрерывного расхода аденозинтрифосфата (АТФ) и креатинфосфата во время сердечных сокращений, в процессе обмена ионов пожилых больных и в меньшей степени – в ходе других энергозависимых процессов. Таким образом, в условиях нормоксии энергетическими субстратами КМЦ являются свободные жирные кислоты (СЖК), глюкоза, лактат, аминокислоты и кетоновые тела [47, 48]. При адекватных условиях обеспеченность КМЦ кислородом соответствует потребности в нем, что способствует нормальному метаболизму и функции клеток сердца. При данном механизме СЖК обеспечивают от 60 до 80% синтеза АТФ и глюкозы.

В ходе поэтапного метаболизма в КМЦ из глюкозы под влиянием анаэробного гликолиза образуется небольшое количество АТФ и пирувата, а затем пируват поступает в митохондрии, где с помощью пируватдегидрогеназного комплекса подвергается окислительному декарбоксилированию с образованием ацетилкоэнзима А (ацетил-КоА). В цитоплазме КМЦ из СЖК отщепляется ацилкоэнзим А (ацил-КоА), который затем подвергается β-окислению в митохондриях с образованием ацетил-КоА. Образующийся в ходе метаболизма глюкозы и СЖК ацетил-КоА поступает в цикл Кребса, где и синтезируется АТФ [17, 38, 48].

В ишемизированном миокарде отмечается дефицит доставки кислорода к КМЦ, способствующий изменению метаболизма и функции клеток сердца. В условиях гипоксии ацетил-КоА, образованный при окислении ЖК, конкурирует с ацетил-КоА, образовавшимся при окислении пирувата. Усиление окисления ЖК тормозит окисление пировиноградной кислоты в митохондриях, и вклад глюкозы в образование АТФ существенно снижается [23]. При недостатке кислорода замедляется работа дыхательной цепи и цикла Кребса, тем самым снижается образование ацетил-КоА, падает скорость окисления не только глюкозы, но и ЖК. В результате этого процесса в клетке накапливаются недоокисленные ЖК, разобщающие еще больше тканевое дыхание и способствующие нарушению деятельности клеточных мембран. Увеличение содержания ЖК ведет к изменению работы ионных насосов, избытку натрия и кальция в клетке, что нарушает способность КМЦ к расслаблению и сокращению. Необходимость использовать остаточные количества АТФ, чтобы поддерживать трансмембранные ионные градиенты, еще больше усугубляет нарушение сократительной функции КМЦ [36, 38, 47, 48].

Феномен адаптации к гипоксии много лет глубоко изучался зарубежными и отечественными патофизиологами и исследователями. Особый вклад в развитие этого н...

Н.П. Лямина, А.В. Наливаева, А.В. Власова, Е.А. Куликова