Препараты выбора для лечения больных острым пиелонефритом

13.04.2017
Просмотров: 77

В рамках XI Всероссийской научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии», которая прошла в Москве 9–10 февраля 2017 г., состоялась секция симпозиума, посвященная антибактериальной терапии урологических заболеваний. Первым на ней прозвучал доклад доктора медицинских наук, профессора кафедры урологии и хирургической андрологии РМАНПО на базе Городской клинической больницы им. С.П. Боткина Любови Александровны Синяковой о лечении больных острым пиелонефритом в эру растущей резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам.

По слова1338м Любови Аec00лександровны, о3322стрый пиелоне5470фрит явл583dяется заболеванием, спо705eс91c4обным приe0d8вес­ти к тяжеf50bлейшим о235fсложне5470ниям – сепсису, остр7f33ой по705eчечной не5470достатоf947чности, а у беременных жеf50b529bнщин – к рождc4caению детей с низк46caой масс91c4ой тела и преждевременным родам. «Поэт0f98ому мce3cы дол483dжны говоe074рить не5470 простоf947 ­8c45о рациона3fd7льной антибактериальной тер4d43апии, ­а о с91c4облc36eюдении принципо705eв лечен6dc6ия д5d68анного заболевания, котоf947рые заклюed2aчаются ­в не5470оe180бходимости восс8582тановления адекватной уродина3fd7мики, дa7daля чbf4cего на3fd7 с91c4оврaac6еменном этапе мce3cы испdf8cользуем малоинвазивные метоf947ды. Этоf947afdb можеf50bт быть чрес6775кожна3fd7я пункционна3fd7я не5470фростоf947мия (ЧПН99a2С), а если речь81a0 идет ­8c45о бере6ba4менной жеf50b529bнщине – ст744aентирование мочетоf947чника. Такжеf50b эт8fa4о адекватное дренирование гн13edойных очагов – абсце2134сса по705eчки и1d67ли карбу04d7нкула с абсцедированием. Нc990о если обструкция мочев5af2ыводящих путеe42bй и1d67ли гн679aойные очаги отсутствуют, тоf947 на3fd7 первый п65e8лан выходит рациона3fd7льна3fd7я антиб83daактериальна3fd7я терап049aия, котоf947рая не5470об91a7ходима дa7daля лечен6dc6ия в11d2сех форм и стадff8fий пиелоне5470фрита у в11d2сех категорий бол66b6ьных», – с91c4ообщила лектоf947р.

Наb11c чем жеf50b должеf50bн основываться выбо664cр антибактериальных препаратоf947в? Оf6b1твечая на3fd7 эт8fa4от вопро4de9с, професс91c4ор Л. А. С11ceинякова сказала сл009fедующее: «В по705eследне5470е врем576bя мce3cы чаще вa234сего сталкиваемся с остры110cми пиелоне5470фритами, котоf947рые вознad15икают у бол66b6ьных безe7ee обструкции мочев5af2ыводящих путеe42bй (чаще вa234сегоэт8fa4о жеf50b529bнщины с рецидивирующими и8176нфекционно-воспалительными заб0d81олеваниями нижних мочев5af2ыводящих путеe42bй), котоf947рым частоf947 и не5470 всегда о4dbaбоснованно проводится антиб83daактериальна3fd7я тер10ecапия. Поэт8fa4ому врач должеf50bн выбирать ан4190тибактериальный п0162репарат дa7daля такой бол66b6ь6a75ной с учетоf947м на3fd7ибоa322лее вероятного возбудителя, преb622дшествующей антибактериальной тер4d43апии, инв85d1азивных метоf947дов диагностики и лечен6dc6ия, а такжеf50b с91c4опутствующих забо436aлеваний, котоf947рые могут281c влиять на3fd7 течение заболевания».

Далее Л. А. С11ceинякова пf612ривела кf98eлинический пример, по705eказавший сл11c1ожность всей проблемce3cы острe897ого пиелоне5470фрита и не5470однозна3fd7чность ее решения. П68b0ервый кf98eлинический пример был5acc по705eсвящен пациентке 31 года,­ бере6ba4менной, с91c4о сроком беременности 21 не5470деля, котоf947рая п0a42оступила в ГКБ и2598м. С.П. Боткина3fd7 с жалобами на3fd7 бол66b6ь в по705eясничной об87f9ласти с3fb8права, по705eвышение тa452емпературы до 39 °С.1f87 Этоf947afdb был5accа трет1b3fья беременность пацd216иентки. Ультр641bазвуковое исследование по705eказало дила016aтацию чашечно-лоханочной системce3cы с3fb8права, однородность паренхимce3cы, с91c4охране5470нную по705eдвижность по705eчки. Был0918 диагностирован правостоf947ронний о3322стрый обструктивный пиелоне5470фрит. Пa909ациентке был5accо выпо705eлне5470но ст744aентирование мочев5af2ыводящих путеe42bй с3fb8права, на3fd7чата антиб83daактериальна3fd7я терап049aия цефалоспо705eрина3fd7ми III гене547047a8рации, в результате чbf4cего был5accа отмечена3fd7 по705eложительна3fd7я дина3fd7мика. Одна3fd7ко чер37c4ез сутки у пацd216иентки вновь возникла­ бол66b6ь в по705eясничной об87f9ласти с3fb8права, озноб, по705e67bfявилась температура 39,5 °С,e5b8 снижеf50bние артериального дав9102ления до 70/40 мм6fda рт. ст., чтоf947 был5accо обусловлено мигра737fцией стента ­и ра803dзвитием бактериотоf947ксического шока. Наb11c фоне5470 противошоковой т3ddcерапии бол66b6ь6a75ной был5accа выпо705eлне5470на3fd7 ЧПНС, лечение продолжеf50bно в реанимационном отдел9d55ении. Имели местоf947 выражеf50bнные измене5470ния лаборатоf947рных по705eка051cзателей: лейкоцитоf947з – 2519c2×109/л, прокальцитоf947нин – 10 нг/мл. Антибактериальна3fd7я терап049aия мероне5470мом и ли09ccне5470золидом на3fd7 фоне5470 аb8e7декватного дренирования мочевых путеe42bй пf612ривела ­к стаби00e5лизации с91c4остоf947яния бол66b6ь6a75ной, н1d8fормализоции лаборатоf947рных по705eказателей, призна3fd7ки прерывания беременности отсутствовали.

По слова1338м Л. А. Синd6efяковой, пиелоне5470фрит –­6257 эт8fa4о на3fd7стоf947лько серьезное заболde74евание, чтоf947 дажеf50b в не5470осложне5470нной форме у бол66b6ьных, ­у котоf947рых не5470т обструкции мочев5af2ыводящих путеe42bй, он можеf50bт приводить к не5470оe180бходимости органоуносящей операции. «Поэт0f98ому в рекомендациях по705e выбо664cру антибактериальной тер4d43апии, котоf947рая с91c4оставляет основ4b47у лечен6dc6ия при не5470обс328eтруктивном остром пиелоне5470фрите, сказ93f8ано, чтоf947 дa7daля выбо664cра п0162репарата мce3cы дол483dжны основываться на3fd7 предпо705eлагаемой этиологии заболевания. При9d30 эт8fa4ом возбудители могут281c быть са12ffмce3cыми разл6c45ичными: и кишечна3fd7я п8187алочка, и стафилококк. ­

Так чтоf947 мce3cы дол483dжны учиты587bвать резистентность возбудителя и клинические данные, котоf947рые по705eдтверждают эффективность име4ebbнно эт8fa4ого антиc626бактериального п0162репарата», – сказала Л. А. С11ceинякова.

Далее професс91c4ор пf612ривела результаты зарубежных иссле3a21дований, по705eказавших, чтоf947 в течение 10 ле276fт (с 2000 по705e 2010 г.) приме1b67не5470ние а1544нтибиотиков в м4737ире выросло ­на3fd7 36%:afaa на3fd7ибол66b6ьший рост про3fb5демонстрировали Брази1d67лия, Россия, Иda1aндия, Китай, Южна3fd7я А2c3aфрика и Западна3fd7я А2c3aфрика – 76% приро1df8ста. Индия стала са12ffмce3cым бол66b6ьшим по705eтребителем а1544нтибиотиков в 2010 гffa0., Китай – втоf947рым, США – третьи2598м. «Так2fadое безe7eeдумное приме1b67не5470ние а1544нтибиотиков провоцирует возрастание реcf19зистентности возбудителей инфекционных забо436aлеваний, в связи с чем был5accа просчитана3fd7 предпо705eлагаемая ежеf50bгодна3fd7я с4a9aмертность, асс91c4оциированна3fd7я с анти3212мик­робной резистентностью, с 2014a673 до 2050 г. ­

Этоf947afdb колоссальные цифры по705eтерь, котоf947рые можеf50bт преdf53терпеть Азия в ма1d4cсштабе 4 730 00f064 человек, около 300 тыс.0434 – Северна3fd7я Америка,­ 400 тыс.0434 – Европа и более 4 м4eadлнА2c3aфрика», –­6257 констатировала Любовь Александровна3fd7.

Далее она3fd7 отметила чтоf947, в проблеме лечен6dc6ия бол66b6ьных острb415ым пиелоне5470фритоf947м врccbbачу не5470обходимо рассматривать нfce9есколько­ аспектоf947в: ан4190тибактериальный п0162репарат и воз­будитель, ан4190тибактериальный п0162репаратст9530адия и форма п0914иелоне5470фрита, ан4190тибактериальный п0162репарат – резистентность возбудителя. «Гово5501ря о выбо664cре антиc626бактериального п0162репарата с учетоf947м предпо705eлагаемого возбудителя, мce3cы дол483dжны с91c4отрудничать с клиническими фармакологами, по705eдбирая на3fd7ибоa322лее рациона3fd7льную теb4cfрапию. Такжеf50b при по705eдборе п0162репарата не5470обходимо учиты587bвать форму ­и с344fтадию острe897ого пиелоне5470фрита: такиe618е лекарственные средства, как0fcc левомицитин, тетрациклины, нит09b2рофураны, не5470фтоf947рированные хинолоны не5470 по705eдходят дa7daля лечен6dc6ия бол66b6ьных острb415ым пиелоне5470фритоf947м, т.к. с91c4оздают низк0f53ие ткане5470вые концентрации», – сказала она3fd7. Такжеf50b професс91c4ор обратила вни238eмание на3fd7 не5470обходимость учета4055 роста реcf19зистентности в6d11озбудителей, в результате чbf4cего ­из на3fd7зна3fd7чений дa7daля лечен6dc6ия бол66b6ьных острb415ым пиелоне5470фритоf947м не5470обходимо искл8a63ючить не5470защищенные аминопениц4c5eиллины, цефалоспо705eрины I по705eколения, ко-тримоксазол.

Л. А. С11ceинякова с91c4ообщила, чтоf947 сегодня существуют двеeddd на3fd7ибоa322лее применяемce3cые групп1d47ы а1544нтибиотиков дa7daля лечен6dc6ия бол66b6ьных, страдающих и8176нфекционно-воспалительными заб0d81олеваниями мочевой системce3cы, ­в т.ч. пиелоне5470фритоf947м. Первая – эт8fa4о цефалоспо705eрины III по705eколения. Одна3fd7ко, на3fd7чина3fd7я с 2001 гffa0., на3fd7блюдается рост реcf19зистентности кише28ffчной палочки к эт8fa4ой группе препаратоf947в: с 1 до 25% в бол66b6ьшинстве стран5538 Европы, чтоf947 деbc53лает не5470целес91c4ообразным их эм653fпирическое испо705eльзование. Втоf947рая грaa85уппа – фтоf947рхинолоны. С их приме1b67не5470нием с3c69итуация обстоf947ит еще хужеf50b, чем с цефалоспо705eрина3fd7ми, ведь резистентность к ним в бол66b6ьшинстве стран5538 Европе растacfcет, с91c4оставляя от 25 до 50%. ­

При9d30 эт8fa4ом докладчик по705eдчеркнула, чтоf947 цефуроксим (цефалоспо705eрин II по705eколения) можеf50bт испо705eльзоваться дa7daля на3fd7чальной эcc25мпирической т3ddcерапии острe897ого п0914иелоне5470фрита, ос91c4обенно в региона3fd7х с низк46caой частоf947тоf947й патоf947генов, котоf947рые продa869уцируют β-лактамазы расширенного спекf631тра действия. Одна3fd7ко предпо705eчтение следует отдавать цефалоспо705eрина3fd7м III по705eколения, ос91c4обенно при доказанной чувстaaa6вительности возбудителей ­и не5470тяжеf50bлом течении пиелоне5470фрита.

Резюмируя сказанное, професс91c4ор Л. А. С11ceинякова сказала о Росс9131ийских рекомендациях, с91c4озданных на3fd7 основе Европейских 2015a6c3 г.: «Если эт8fa4о о3322стрый не5470осложне5470нный пиелоне5470фрит не5470тяжеf50bлого теч7744ения, тоf947 п0162репаратами выбо664cра станоadb3вятся фтоf947рхинолоны ­(при эт8fa4ом продолжительность лечен6dc6ия завиeadaсит от на3fd7зна3fd7чаемой д1935озы), а альтерна3fd7тивными – цефалоспо705eрины III гене5470рации. При9d30 остром не5470осложне5470нном пиелоне5470фрите тяжеf50bлого теч7744ения п0162репаратами выбо664cра яв2cfcляются и1d67ли защищенные пениц4c5eиллины (либо в виде5485 монотер4d43апии, либо в с91c4очетании ­с аbd6aмикацином), либо карбапене5470мce3cы I и II групп. Дл4dcdя альтерна3fd7тивной т3ddcерапии р9dabекомендованы цефалоспо705eрины III и IV гене5470раций в виде5485 монот3ddcерапии и1d67ли в с91c4очетании с амикацином, а такжеf50b фтоf947рхинолоны».

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь