Прерывание беременности в поздние сроки медикаментозным методом в комплексе с осмотическими расширителями шейки матки

Цель исследования. Провести анализ эффективности прерывания беременности в поздние сроки комбинацией препаратов мифепристон/мизопростол в комплексе с осмотическими расширителями шейки матки дилапан-С.
Материалы и методы. Публикации в базах Кокрейна, PubMed, рекомендации международных и отечественных профессиональных сообществ, клинические исследования, опубликованные в открытом доступе.
Результаты. В статье представлены научные данные, которые свидетельствуют, что осмотические расширители дилапан-С на фоне применения мифепристона в комбинации с мизопростолом позволяют достичь дилатации шейки матки, индукции сократительной активности матки и прерывания беременности в более короткие сроки (в течение одного дня), чем только мифепристон/мизопростол. Показано, что использование дилапана-С предпочтительнее по сравнению с ламинариями в протоколах медикаментозного завершения беременности.
Заключение. Наиболее оптимальные способы подготовки шейки матки еще не определены, необходимы дальнейшие исследования для выработки более четких рекомендаций для конкретных клинических ситуаций.

Около 10% артифициальных абортов в России выполняется в сроках более 9 недель беременности и около 5% – во II триместре (13–22 нед) [1]. При хирургическом завершении беременности возможны такие осложнения, как перфорация матки (в I триместре – 0,01–1%, во II – 0,2–0,3%) и разрыв шейки матки (0–1%). При этом недостаточное расширение шейки перед абортом является сильным предиктором указанных осложнений [2, 3]. Кроме того, риск преждевременных родов увеличивается на 25% при последующей беременности, если при выполнении аборта проводилось расширение шейки матки более 10 мм механическими дилататорами без предварительного использования средства для ее подготовки [4].

R.H. Allen и соавт. [5] в своем обзоре отмечают, что перед хирургическим абортом подготовка шейки матки необходима всем пациенткам при сроках беременности более 12 недель, женщинам с деформированной или ригидной шейкой матки и у подростков в I триместре. Для этой цели могут применяться осмотические расширители (палочки ламинарии, дилапан-С), фармакологические средства (мифепристон, мизопростол), а также их комбинации.

Медикаментозное прерывание беременности является более щадящим методом и средством для снижения частоты осложнений не только в ранние, но и в поздние (по медицинским показаниям) сроки, особенно – отдаленных, связанных с преждевременными родами, низкой массой тела новорожденных, предлежанием плаценты.

Прерывание беременности в поздние сроки (12–21 нед 6 дней) медикаментозным методом предполагает прием препарата мифепристон в дозе 200 мг однократно внутрь, через 36–48 ч – препарата мизопростол 400 мкг сублингвально или 800 мкг во влагалище. Далее рекомендуется повторный прием мизопростола по 400 мкг сублингвально каждые 3 ч до 4 доз либо до изгнания плода под динамическим наблюдением за пациенткой в стационарных условиях [6, 7]. Данная схема входит в международные клинические рекомендации и доказала свою эффективность.

Комбинированная схема (мифепристон/мизопростол) демонстрирует существенные преимущества по сравнению с использованием только мизопростола: полное опорожнение матки в течение первых 15 ч наблюдается в два раза чаще (79,8% по сравнению с 36,9% соответственно, относительный риск (ОР) = 2,16; 95% ДИ: 1,70–2,75) [8]. Полное опорожнение матки достигается в 97–98% случаев [9].

Сравнение способов введения мизопростола в поздних сроках – перорального, вагинального и сублингвального – так же, как и в I триместре, показало преимущества последнего, так как наблюдался более короткий интервал между началом сократительной активности матки и изгнанием плода и выявлены предпочтения со стороны пациенток [10, 11]. Так, при приеме мизопростола внутрь средняя продолжительность аборта составила 9,5 ч (95% ДИ: 8,5–11,4), что было значительно больше, чем у пациенток, использующих препарат вагинально или сублингвально (7,4 ч; 95% ДИ: 6,5–8,2; р=0,021, и 7,8 ч; 95% ДИ: 7,0–9,2; р=0,001 соответственно).

К удлинению продолжительности аборта, независимо от способа введения мизопростола, приводят большой срок беременности, отсутствие родов в анамнезе и предыдущие оперативные роды (кесарево сечение). Сравнение продолжительности прерывания беременности в сроки менее 17 недель, между 17 и 19 неделями и более 20 недель продемонстрировало связь с бóльшим сроком (ОР=0,47; 95% ДИ: 0,34–0,65; р<0,001 и ОР=0,40; 95% ДИ: 0,28–0,55; р<0,001 соответственно). У нерожавших женщин по сравнению с рожавшими длительное течение аборта было выше (ОР=0,36; 95% ДИ: 0,28–0,48; р<0,001), как и у пациенток с операцией кесарева сечения в анамнезе (ОР=0,49; 95% ДИ: 0,36–0,68; р<0,001). Такие показатели, как возраст, индекс массы тела, расовая принадлежность, интервал времени между введением мифепристона и мизопростола не влияли на длительность аборта и объем кровопотери [11].

Разрывы шейки матки при медикаментозном аборте встречаются редко (1 случай на 1000 вмешательств) [12] и обычно возникают при необходимости завершения процедуры хирургическим вмешательством.

...

Тютюнник В.Л., Дикке Г.Б., Кан Н.Е., Узденова З.Х., Щербатых Е.Ю.