Прерывание беременности в поздние сроки медикаментозным методом в комплексе с осмотическими расширителями шейки матки

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.5.149-154

31.05.2019
49

1) Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва, Россия; 2) Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева, Санкт-Петербург, Россия; 3) Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, Нальчик, Россия; 4) ООО «Умная Медицина», Московская обл., Россия

Цель исследования. Провести анализ эффективности прерывания беременности в поздние сроки комбинацией препаратов мифепристон/мизопростол в комплексе с осмотическими расширителями шейки матки дилапан-С.
Материалы и методы. Публикации в базах Кокрейна, PubMed, рекомендации международных и отечественных профессиональных сообществ, клинические исследования, опубликованные в открытом доступе.
Результаты. В статье представлены научные данные, которые свидетельствуют, что осмотические расширители дилапан-С на фоне применения мифепристона в комбинации с мизопростолом позволяют достичь дилатации шейки матки, индукции сократительной активности матки и прерывания беременности в более короткие сроки (в течение одного дня), чем только мифепристон/мизопростол. Показано, что использование дилапана-С предпочтительнее по сравнению с ламинариями в протоколах медикаментозного завершения беременности.
Заключение. Наиболее оптимальные способы подготовки шейки матки еще не определены, необходимы дальнейшие исследования для выработки более четких рекомендаций для конкретных клинических ситуаций.

Около 10% артифициальных абортов в России выполняется в сроках более 9 недель беременности и около 5% – во II триместре (13–22 нед) [1]. При хирургическом завершении беременности возможны такие осложнения, как перфорация матки (в I триместре – 0,01–1%, во II – 0,2–0,3%) и разрыв шейки матки (0–1%). При этом недостаточное расширение шейки перед абортом является сильным предиктором указанных осложнений [2, 3]. Кроме того, риск преждевременных родов увеличивается на 25% при последующей беременности, если при выполнении аборта проводилось расширение шейки матки более 10 мм механическими дилататорами без предварительного использования средства для ее подготовки [4].

R.H. Allen и соавт. [5] в своем обзоре отмечают, что перед хирургическим абортом подготовка шейки матки необходима всем пациенткам при сроках беременности более 12 недель, женщинам с деформированной или ригидной шейкой матки и у подростков в I триместре. Для этой цели могут применяться осмотические расширители (палочки ламинарии, дилапан-С), фармакологические средства (мифепристон, мизопростол), а также их комбинации.

Медикаментозное прерывание беременности является более щадящим методом и средством для снижения частоты осложнений не только в ранние, но и в поздние (по медицинским показаниям) сроки, особенно – отдаленных, связанных с преждевременными родами, низкой массой тела новорожденных, предлежанием плаценты.

Прерывание беременности в поздние сроки (12–21 нед 6 дней) медикаментозным методом предполагает прием препарата мифепристон в дозе 200 мг однократно внутрь, через 36–48 ч – препарата мизопростол 400 мкг сублингвально или 800 мкг во влагалище. Далее рекомендуется повторный прием мизопростола по 400 мкг сублингвально каждые 3 ч до 4 доз либо до изгнания плода под динамическим наблюдением за пациенткой в стационарных условиях [6, 7]. Данная схема входит в международные клинические рекомендации и доказала свою эффективность.

Комбинированная схема (мифепристон/мизопростол) демонстрирует существенные преимущества по сравнению с использованием только мизопростола: полное опорожнение матки в течение первых 15 ч наблюдается в два раза чаще (79,8% по сравнению с 36,9% соответственно, относительный риск (ОР) = 2,16; 95% ДИ: 1,70–2,75) [8]. Полное опорожнение матки достигается в 97–98% случаев [9].

Сравнение способов введения мизопростола в поздних сроках – перорального, вагинального и сублингвального – так же, как и в I триместре, показало преимущества последнего, так как наблюдался более короткий интервал между началом сократительной активности матки и изгнанием плода и выявлены предпочтения со стороны пациенток [10, 11]. Так, при приеме мизопростола внутрь средняя продолжительность аборта составила 9,5 ч (95% ДИ: 8,5–11,4), что было значительно больше, чем у пациенток, использующих препарат вагинально или сублингвально (7,4 ч; 95% ДИ: 6,5–8,2; р=0,021, и 7,8 ч; 95% ДИ: 7,0–9,2; р=0,001 соответственно).

К удлинению продолжительности аборта, независимо от способа введения мизопростола, приводят большой срок беременности, отсутствие родов в анамнезе и предыдущие оперативные роды (кесарево сечение). Сравнение продолжительности прерывания беременности в сроки менее 17 недель, между 17 и 19 неделями и более 20 недель продемонстрировало связь с бóльшим сроком (ОР=0,47; 95% ДИ: 0,34–0,65; р

Разрывы шейки матки при медикаментозном аборте встречаются редко (1 случай на 1000 вмешательств) [12] и обычно возникают при необходимости завершения процедуры хирургическим вмешательством.

С целью улучшения результатов прер...

Список литературы

  1. Какорин Е.П., Стародубов В.И., ред. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава Российской Федерации; 2018. 171 с.
  2. Frick A.C., Drey E.A., Diedrich J.T., Steinauer J.E. Effect of prior cesarean delivery on risk of second-trimester surgical abortion complications. Obstet. Gynecol. 2010; 115(4): 760-4.
  3. Fox M.C., Krajewski C.M. Cervical preparation for second-trimester surgical abortion prior to 20 weeks’ gestation. SFP: Clinical guidelines. Contraception. 2014; 89(2): 75-84.
  4. Bhattacharya S., Lowit A., Bhattacharya S., Raja E.A., Lee A.J., Mahmood T., Templeton A. Reproductive outcomes following induced abortion: a national register-based cohort study in Scotland. BMJ Open. 2012; 2(4). pii: e000911.
  5. Allen R.H., Goldberg A.B. Cervical dilation before first-trimester surgical abortion (<14 weeks’ gestation). Contraception. 2016; 93(4): 277-91.
  6. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems 2nd ed. WHO; 2012. Available at: http://www.who.int/
  7. Wildschut H., Both M.I., Medema S., Thomee E., Wildhagen M.F., Kapp N. Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 19(1): CD005216.
  8. Ngoc N.T., Shochet T., Raghavan S., Blum J., Nga N.T., Minh N.T. et al. Mifepristone and misoprostol compared with misoprostol alone for second-trimester abortion: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2011; 118(3): 601-8.
  9. Ashok P.W., Templeton A., Wagaarachchi P.T., Flett G.M. Midtrimester medical termination of pregnancy: a review of 1002 consecutive cases. Contraception. 2004; 69(1): 51-8.
  10. Milani F., Sharami S.H., Arjmandi S. Comparison of sublingual and vaginal misoprostol for second-trimester pregnancy terminations. J. Fam. Reprod. Health. 2014; 8(1): 41-4.
  11. Dickinson J.E., Jennings B.G., Doherty D.A. Mifepristone and oral, vaginal, or sublingual misoprostol for second-trimester abortion: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2014; 123(6): 1162-8.
  12. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The care of women requesting induced abortion (Evidence-based Clinical Guideline No. 7). London: RCOG Press; 2011. Available at: http://www.rcog.org.uk
  13. Package Labeling: Dilapan-S™ Hygroscopic Cervical Dilator (International Label). Gel-Med International. Available at: http://www.dilapan.com/
  14. Carbonell J.L., Gallego F.G., Llorente M.P., Bermudez S.B., Sala E.S., González L.V., Texido C.S. Vaginal vs. sublingual misoprostol with mifepristone for cervical priming in second-trimester abortion by dilation and evacuation: a randomized clinical trial. Contraception. 2007; 75(3): 230-7.
  15. Drezett J., Bessa M.M., Pedroso D., Silva A.C.F. et al. Misoprostol no aborto de segundo trimestre em gestações decorrentes de violência sexual: análise de efetividade de um protocolo aplicado em serviço público de saúde brasileiro. Reprod. Climat. 2014; 29(3): 105-11.
  16. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 135: Second-trimester abortion. Obstet. Gynecol. 2013; 121(6): 1394-406.
  17. Maurer K., Jacobson J., Turok D. Same day cervical preparation with misoprostol prior to second trimester D&E: A case series. Contraception. 2013; 88(1): 116-21.
  18. Goldberg A.B., Drey E.A., Whitaker A.K., Kang M.S., Mecksroth K.R., Darney P.D. Misoprostol compared with laminaria before early second-trimester surgical abortion: a randomized trial. Obstet. Gynecol. 2005; 106(2): 223-41.
  19. Hammond C., Chasen S. Dilation and evacuation. In: Paul M., Lichtenberg E.S., Borgatta L., Grimes D.A., Stubblefield P.G., Creinin M.D., eds. Management of unintended and abnormal pregnancies: comprehensive abortion care. Oxford: Wiley-Balckwell; 2009: 157-77.
  20. Borgatta L., Roncari D., Sonalkar S., Mark A., Hou M.Y., Finneseth M., Vragovic O. Mifepristone vs. osmotic dilator insertion for cervical preparation prior to surgical abortion at 14–16 weeks: a randomized trial. Contraception. 2012; 86(5): 567-71.
  21. Patsner B. Same-day Dilapan insertion before second-trimester dilation and evacuation for a fetal anomaly or death. J. Reprod. Med. 1996; 41: 71-2.
  22. Lyus R., Lohr P.A., Taylor J., Morroni C. Outcomes with same-day cervical preparation with Dilapan-S osmotic dilators and vaginal misoprostol before dilatation and evacuation at 18 to 21+6 weeks’ gestation. Contraception. 2013; 87(1): 71-5.
  23. Chambers D.G., Willcourt R.J., Laver A.R., Baird J.K., Herbert W.Y. Comparison of Dilapan-S and laminaria for cervical priming before surgical pregnancy termination at 17-22 weeks’ gestation. Int. J. Womens Health. 2011; 3: 347-52.
  24. Kai K., Karakida S., Kono M., Sasaki T., Togo K., Tsuno A. et al. Effects of parity and gestational age on second-trimester induction-abortion interval in combination with osmotic dilators and gemeprost. Contraception. 2012; 86(2): 147-52.
  25. DC Dutta´s Textbook of Obstetrics. 7th ed. London: Replica Press; 2013. 692р.
  26. Gupta J., Lohr P., Hanacek J., Roizin J., Taylor J. Synthetic osmotic dilator prior to medical or surgical abortion: interim outcomes from international observational E-registry. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2016; 206: е41.
  27. Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Завершение беременности во втором триместре. Клинический опыт. Доклад на XVIII Всероссийском научно-образовательном форуме «Мать и Дитя» 26.09.2017. (Прекурс «Современные технологии завершения беременности».) Программа XVIII Всероссийского научно-образовательного форума «Мать и Дитя» 26–29 сентября 2017 г. М.; 2017.
  28. Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Михайлова О.И. Алгоритм медикаментозного прерывания беременности во II триместре. Medica mente. Лечим с умом. 2017; 3(2): 24-5.
  29. Баринов С.В., Тирская Ю.И., Шамина И.В., Медянникова И.В., Шкабарня Л.Л. Применение осмотического расширителя при несостоявшемся выкидыше у женщин с тяжелой сопутствующей патологией для прерывания беременности. Акушерство и гинекология. 2017; 3: 160-4.
  30. Узденова З.Х. Использование дилапана при медицинском аборте у юных женщин. В кн.: Материалы IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии «Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии». М.; 2000: 171-2.
  31. Eke A.C., Okigbo C. Mechanical methods for induction of labour: RHL commentary (last revised: 1 August 2012). Geneva: World Health Organization; 2012. Available at: https://extranet.who.int/
  32. Wilson L.C., Meyn L.A., Creinin M.D. Cervical preparation for surgical abortion between 12 and 18 weeks of gestation using vaginal misoprostol and Dilapan-S™. Contraception. 2011; 83(6): 511-6.
  33. Lichtenberg E.S. Complications of osmotic dilators. Obstet. Gynecol. Surv. 2004; 59(7): 528-36.
  34. Chanda M., Mackenzie P., Day J.H. Hypersensitivity reactions following laminaria placement. Contraception. 2000; 62(2): 105-6.
  35. Kim S.H., Chang Y.H., Kim W.K., Kim Y.K., Cho S.H., Kim Y.Y., Min K.U. Two cases of anaphylaxis after laminaria insertion. J. Korean Med. Sci. 2003; 18(6): 886-88.
  36. Sutkin G., Capelle S.D., Schlievert P.M., Creinin M.D. Toxic shock syndrome after laminaria insertion. Obstet. Gynecol. 2001; 98(5, Pt2): 959-61.
  37. Peterson W.F., Berry F.N., Grace M.R., Gulbranson C.L. Second-trimester abortion by dilatation and evacuation: an analysis of 11,747 cases. Obstet. Gynecol. 1983; 62: 185-90.
  38. Halperin R., Vaknin Z., Langer R., Bukovsky I., Schneider D. Late midtrimester pregnancy termination in the presence of placenta previa. J. Reprod. Med. 2003; 48(3): 175-8.

Поступила 09.04.2019

Принята в печать 19.04.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Тютюнник Виктор Леонидович, д.м.н., профессор, заведующий 1-м акушерским физиологическим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Телефон: 8 (903) 969-50-41. E-mail: tioutiounnik@mail.ru. Researcher ID B-2364-2015. ORCID ID 0000-0002-5830-5099
Дикке Галина Борисовна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева». 190013, Россия, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 22, литер М. Телефон: 8 (812) 334-76-50. E-mail: galadikke@yandex.ru.
ORCID.org 0000-0001-9524-8962
Кан Наталья Енкыновна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 220-86-55.
E-mail: kan-med@mail.ru. Researcher ID B-2370-2015. ORCID ID 0000-0001-5087-5946
Узденова Зухра Хаджимуратовна, д.м.н., профессор кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии, заслуженный врач Кабардино-Балкарской Республики, Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова.
360004, Россия, Нальчик, КБР, ул. Чернышевского, д. 173. Телефон: 8 (928) 084-77-70. E-mail: elifiya@bk.ru
Щербатых Евгения Юрьевна, к.м.н., медицинский центр ООО «Умная Медицина», врач акушер-гинеколог.
140140, Россия, Московская область, Раменский р-н, п. Удельная, ул. Горячева, д. 36/1. Тел.: 8 (499) 707-26-56. E-mail: skvoshechka@mail.ru

Для цитирования: Тютюнник В.Л., Дикке Г.Б., Кан Н.Е., Узденова З.Х., Щербатых Е.Ю. Прерывание беременности в поздние сроки медикаментозным методом в комплексе с осмотическими расширителями шейки матки. Акушерство и гинекология. 2019, 5: 149-54.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.5.149-154

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь