Применение L- и ацетил-L-карнитинов в комбинации с кломифена цитратом и комплексом антиоксидантов для лечения идиопатического мужского бесплодия: проспективное рандомизированное исследование

Самая частая причина мужского бесплодия – идиопатическая олиго-, и/или астено-, и/или тератозооспермия. В таких случаях применяют антиэстрогены, антиоксиданты (витамины и микроэлементы) или карнитины, но данные об их эффективности противоречивы, работ, посвященных их совместному применению, нет.
Цель исследования: изучить эффективность и безопасность комплекса L- и ацетил-L-карнитинов, витаминов А, Е и С, селена, цинка и других антиоксидантов (препараты «СпермАктин»®+«Больше чем поливитамины»®) в комбинации с кломифена цитратом (КЦ) для лечения мужского идиопатического бесплодия в форме олиго-, и/или астено-, и/или тератозооспермии.
Материалы и методы. В исследование включены 173 мужчины из бесплодных пар в возрасте 25–45 лет, которые были разделены на две группы: основную (n=88) и контрольную (n=85). Обследование проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Пациенты основной группы получали L-карнитин фумарат (1 г), ацетил-L-карнитин (0,5 г) дважды в сутки, комплекс витаминов и микроэлементов и КЦ по 25 мг дважды в сутки перорально. Пациенты контрольной группы – в тех же дозировках КЦ и комплекс витаминов. Эякулят оценивали до и через 3–4 мес лечения. Через 6 мес после начала лечения путем телефонного или интернет-опроса собирали информацию о наступлении или отсутствии беременности за последние полгода.
Результаты. Установлено, что назначение L- и ацетил-L-карнитинов совместно с КЦ и комплексом антиоксидантов (витамины и минералы) при идиопатической олиго-, и/или астено-, и/или тератозооспермии оказывает дополнительное положительное влияние на концентрацию сперматозоидов, более выраженное у пациентов с множественными нарушениями параметров спермограммы – олигоастенотератозооспермией, но не улучшает морфологию, прогрессивную подвижность сперматозоидов и процент наступивших беременностей по сравнению с пациентами, получающими базовую терапию.

Введение. Мужской фактор имеет место в половине случаев бесплодного брака [1, 2]. В настоящее время принято считать, что наиболее частой (35–40%) причиной мужского бесплодия является идиопатическая олиго-, астено- и/или тератозооспермия [1–6]. Нарушения в количественных и качественных показателях спермы наблюдаются в этом случае в отсутствии анамнестических факторов риска, отклонений в результатах эндокринных исследований и при нормальных данных медицинского осмотра.

Для улучшения качества спермы в таких случаях используются различные лекарственные препараты, наиболее часто – антиэстрогены, антиоксиданты (витамины и микроэлементы) и карнитины [3–10].

Мета-анализы выполненных исследований свидетельствуют о том, что антиэстрогены – тамоксифен и кломифена цитрат (КЦ) – обеспечивают значимое увеличение концентрации сперматозоидов, их подвижности и увеличение числа наступивших беременностей [11–13]. Тем не менее, согласно последним Рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), для эмпирического лечения идиопатического бесплодия антиэстрогены не рекомендованы [6]. Причиной, очевидно, служат отсутствие реакции на эти препараты со стороны многих бесплодных мужчин, неубедительные данные по родам и возможные тератогенные эффекты.

Несколько рандомизированных клинических испытаний показали потенциал антиоксидантных добавок для лечения мужской субфертильности, связанной с оксидативным стрессом (ОС) [14–16]. По результатам мета-анализа M. Showell и соавт. [15], антиоксиданты улучшают жизнеспособность, концентрацию и прогрессивную подвижность, связывание с яйцеклеткой, фрагментацию ДНК сперматозоидов; повышают процент беременностей при естественном зачатии и в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Тем не менее, характеризуя качество включенных в анализ исследований, авторы обзора отмечают, что уровень доказательности при этом «низкий» и «очень низкий». Невысокая стоимость и относительно низкий риск токсичности этих антиоксидантов привлекательны для пациентов и врачей, поэтому с 2013 г. они рекомендованы EAU для лечения мужского бесплодия, но, как подчеркивается в последних Рекомендациях EAU, не для лечения идиопатических форм [6]. Причина, очевидно, в том, что идиопатическое бесплодие далеко не всегда является следствием ОС: 30–80% случаев – по обобщенным данным M. Showell и соавт. [15], около 40% – по нашим данным [16]. В иных случаях применение антиоксидантов представляется малоперспективным.

Попытки лечения мужского бесплодия карнитинами предпринимаются давно и в целом достаточно успешны [10, 17–24]. Мета-анализы рандомизированных исследований показывают положительное влияние карнитинов на концентрацию, подвижность, морфологию, акросомальную реакцию сперматозоидов и процент беременностей: отношение шансов (ОШ) спонтанной беременности на фоне лечения, по разным оценкам, варьируется от 3,2 [25] до 4,1 [26]. Увеличение прогрессивной подвижности коррелирует при этом с уровнем спермального карнитина [21]. В то же время в некоторых плацебо-контролируемых исследованиях не выявлено ни улучшения качества спермы, ни повышения процента беременностей при лечении карнитинами [27]. Кроме того, наблюдаемое на фоне приема карнитинов улучшение показателей спермограммы: прогрессивной подвижности и процента морфологически нормальных сперматозоидов, непродолжительное и проходит после 16 нед лечения [25].

Хотя роль антиэстрогенов, антиоксидантов (витаминов и микроэлементов) и карнитинов в лечении бесплодия в целом хорошо документирована, обзор публикаций показывает скудность исследований, в которых проводилось сравнение комплексной терапии с монотерапией данными препаратами. В двух работах показано, что комбинация КЦ с витамином Е (400 мг/сут) давала значимое увеличение концентрации и общей подвижности по сравнению с плацебо [28] и монотерапией КЦ [29], однако процент беременностей не учитывался.

Таким образом, показания и ожидаемая эффективность лечения мужского бесплодия антиэстрогенми, карнитинами и антиоксидантами как в режиме монотерапии, так и при комбинированном использовании остаются не вполне ясными.

Цель настоящего исследования: изучить эффективность и безопасность комплекса L- и ацетил-L-карнитинов, витаминов А, Е и С, селена, цинка и других антиоксидантов (препараты «СпермАктин»®+«Больше чем поливитамины»® ) в комбинации с КЦ для лечения мужского идиопатического бесплодия в форме олиго-, и/или астено-, и/или тератозооспермии. Основной рассматриваемый в данной статье вопрос: повышает ли включение карнитинов эффективность такого комплексного лечения?

Материалы и методы. Исходно в исследование были включены 173 мужчины из бесплодных пар в возрасте 25–45 лет. Обследование проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ [1, 2].

Критерии включения в исследование:

В.А. Божедомов, Н.А. Липатова, Г.Е. Божедомова, И.М. Рохликов, Е.В. Щербакова, Р.А. Комарина