Применение ацетилсалициловой кислоты и ее комбинированных форм в реальной клинической практике

Аннотация. Первое упоминание о возможности первичной профилактики инфаркта миокарда производным салицина – ацетилсалициловой кислотой (АСК) – было опубликовано еще в 1950 г. В этом специализированном обзоре представлена обновленная информация о роли АСК в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, а также некоторые сведения о том, в каком направлении может развиваться эта профилактика.
Цель обзора – осветить роль АСК в современной реальной клинической практике терапевта.
Материал и методы. Предложен адаптивный вариант литературного поиска, когда он осуществляется по каждому разделу обзора отдельно. В базах данных PubMed (MEDLINE), Scopus, eLibrary и Киберленинка делались поисковые запросы по следующим группам ключевых слов: *acetylsalicylic acid, *aspirin, *mechanism of action, *pharmacokinetics, *pharmacodynamics, *placebo-controlled studies, *efficiency, *safety, *combined forms, *magnesium hydroxide. В русскоязычных базах данных запрос составлялся по такому же алгоритму с использованием аналогичных терминов на русском языке. В обзор литературы вошел 61 источник.
Заключение. Учитывая большой объем доказательств эффективности и безопасности, АСК в низких дозах должна продолжать использоваться в качестве антитромботического средства для профилактики сердечно-сосудистой смертности. В современной клинической практике она вряд ли будет вытеснена доступными в настоящее время ингибиторами P2Y12 из-за неубедительной демонстрации их превосходства над АСК в низких дозах.

ВВЕДЕНИЕ

Кора плакучей ивы, содержащая салицин, использовалась в традиционной медицине более 3500 лет, до того момента как было обнаружено действующее вещество, придающее ей целебные свойства. Одно из первых рандомизированных клинических исследований (РКИ) в истории медицины было посвящено антиагрегантному действию производного салицина – ацетилсалициловой кислоты (АСК), которая и на сегодняшний день входит в число наиболее широко применяемых лекарственных средств в мире [1]. Первое упоминание о возможности первичной профилактики инфаркта миокарда (ИМ) с помощью АСК было опубликовано в 1950 г. [2]. Открытие и синтез АСК значительно обогатили фармакологическую науку новыми знаниями, и до сих пор она служит источником поиска новых активных фармакологических субстанций [2, 3].

Необратимо ингибируя циклооксигеназу 1-го типа (ЦОГ-1) и тем самым снижая агрегацию тромбоцитов, АСК проявляет выраженное антитромботическое действие, что на долгие годы сделало ее основным средством профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [4]. Однако с развитием фарминдустрии и появлением других способов подавления агрегации тромбоцитов, с изменением численности и старением населения, а также с накоплением данных о нежелательных эффектах АСК ее место в профилактике ССЗ постоянно пересматривается.

В этом специализированном обзоре представлена обновленная информация о значении АСК в первичной и вторичной профилактике ССЗ, а также некоторые сведения о том, в каком направлении может развиваться эта профилактика. Роль АСК в непосредственном лечении острого коронарного синдрома (ОКС), в лечении и вторичной профилактике острого нарушения мозгового кровообращения, тромбоза печеночных артерий [5], акушерских тромбозов [6], послеоперационных тромбоэмболических осложнений не подвергается сомнению, но не является предметом рассмотрения этого обзора (так как выходит за рамки терапевтической практики).

Таким образом, наше внимание сосредоточено на применении АСК у пациентов с высоким риском развития ОКС или хроническим коронарным синдромом в анамнезе, а также на способах профилактики избыточной гастротоксичности АСК.

Цель обзора – осветить роль АСК в современной реальной клинической практике терапевта.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Традиционный поиск литературных источников при анализе такого лекарственного средства, как АСК, затруднителен. При первичном запросе по ключевым словам «ацетилсалициловая кислота», «аспирин», «первичная профилактика», «вторичная профилактика», «сердечно-сосудистые события» обнаруживаются порядка 40 тыс. источников на русском и английском языках. При ограничении глубины поиска 10 годами количество доступных источников составляет около 10 тыс. Однако ограничение глубины поиска неоправданно, так как фундаментальные исследования механизма действия, а также плацебо-контролируемые исследования эффективности АСК пришлись на вторую половину XX в., а последние 10 лет в основном публикуются работы, посвященные сравнению новых групп антитромботических средств с АСК или уточнению ее действия в отдельных популяция пациентов.

В связи с этим предложен адаптивный вариант литературного поиска, когда он осуществляется по каждому разделу обзора отдельно. В нашем обзоре будет представлен клинический взгляд на механизм действия, фармакокинетику и фармакодинамику АСК. За этим последует подробное обсуждение клинической эффективности и безопасности данного лекарственного средства (в том числе при применении комбинированных форм АСК с гидроксидом магния).

В базах данных PubMed (MEDLINE), Scopus, eLibrary и Киберленинка нами делались поисковые запросы по следующим группам ключевых слов: *acetylsalicylic acid, *aspirin, *mechanism of action, *pharmacokinetics, *pharmacodynamics, *placebo-controlled studies, *efficiency, *safety, *combined forms, *magnesium hydroxide. В русскоязычных базах данных запрос составлялся по такому же алгоритму с использованием аналогичных терминов на русском языке.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Механизм действия

Механизм действия АСК как антиагреганта изучался начиная с 1950-х гг. Наиболее полный молекулярный механизм действия низких и средних доз АСК (от 75 до 325 мг 1 раз в день) в профилактике артериального тромбоза связан с постоянной инактивацией бифункционального фермента простагландин-G/H синтазы-1, который катализирует первый этап биосинтеза простаноидов, т. е. последовательное превращение арахидоновой кислоты в простагландин G2 и простагландин H2 благодаря ее циклооксигеназной (ЦОГ) и пероксидазной активности [7]. Блокада активности ЦОГ-1 в тромбоцитах путем селективного ацетилирования критического остатка серина (Ser-529), расположенного непосредственно под каталитическим участком изофермента, препятствует следующему этапу биосинтеза из субстрата простагландина G2 и его дальнейшему превращению в тромбоксан (TX) A2 – мощный агонист тромбоцитов и сосудосуживающее средство [7]. Взаимодействие тромбоксана А2 со специ­фическим рецептором на мембране тромбоцитов представляе...

А.М. Борисов, А.Р. Касимова