Применение альтернативных режимов назначения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в терапии эндометриоза

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), значительно подавляя стероидогенез, приводят к ановуляции и временной вторичной аменорее, что способствует регрессу эндометриоидных очагов, уменьшению клинических симптомов заболевания, и успешно много лет применяются в лечении эндометриоза. Агонисты ГнРГ (Бусерелин-депо), обладая высокой эффективностью в лечении эндометриоза, могут приводить к развитию побочных эффектов, связанных с гипоэстрогенемией. В течение многих лет исследователи ищут пути снижения их выраженности без ущерба для эффективности проводимой терапии. Попытки использования дозозависимого эффекта и коротких курсов не привели к положительным клиническим эффектам, а распространенная add-back-терапия не снизила стоимости лечения, однако применяется ввиду отсутствия альтернативных схем. В то же время попытка удлинить межинъекционный интервал является перспективным вариантом улучшения приемлемости длительной терапии агонистами ГнРГ, а теоретической основой является эффективность блокады рецепторов гипофиза к лютеинизирующему и фолликулостимулирующему  гормонам более чем на 45–50 суток. Ряд публикаций иностранных и российских авторов подтверждает сравнимую эффективность 4- и 6-недельного межинъекционного интервала в лечении болевого синдрома при эндометриозе и применении Бусерелина-депо.
Заключение: Эндометриоз является не только прогестерон-резистентным заболеванием, а, прежде всего, эстроген-зависимым. В литературе нет данных о толерантности эндометриоза к терапии, при которой создается гипоэстрогеновый фон, следовательно, агонисты ГнРГ еще длительное время будут препаратами выбора при лечении тяжелых форм эндометриоза. Режим дозирования агонистов ГнРГ с увеличенным интервалом (6 недель) позволит снизить расходы на лечение и уменьшить частоту побочных эффектов, а также сократить число случаев вынужденного прекращения лечения.

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Рухляда Н.Н. Применение альтернативных режимов назначения 
агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в терапии эндометриоза.
Акушерство и гинекология. 2025; 9: 185-190
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.87

Появление на рынке и внедрение в клиническую практику агонистов гонадотропин рилизинг-гормона (аГнРГ) ознаменовали новую эпоху в лечении эстроген-зависимых состояний в гинекологической практике, а именно эндометриоза, миомы матки, гиперпластических состояний эндометрия, аденомиоза [1–3]. После первой инъекции аГнРГ развивается кратковременная фаза стимуляции (10–15 суток) как следствие стимуляции гонадотропинов гипофиза – фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), что приводит к усилению стероидогенеза в яичниках; таким образом кратковременно повышается уровень эстрадиола (Е2) [3, 4]. Длинная фаза супрессии следует за фазой активации при применении депо форм аГнРГ и проявляется снижением уровня гонадотропинов и Е2 за счет блокирования синтеза ФСГ и ЛГ. Основой такого механизма является конкурентное ингибирование рецепторов ГнРГ гипофиза, что и является основой клинического эффекта агонистов. Последовательное введение доз пролонгированных аГнРГ приводит к гипоэстрогении и другим связанным с этим физиологическим эффектам [5, 6].

Агонисты ГнРГ, значительно подавляя стероидогенез, приводят также к ановуляции и временной вторичной аменорее, что способствует регрессии эндометриоидных очагов поражения и уменьшению клинических симптомов заболевания. Однако гипоэстрогения, вызванная длительным применением аГнРГ, часто осложняется появлением побочных эффектов – таких симптомов менопаузы, как приливы, потливость, сухость влагалища, снижение либидо, головная боль и эмоциональная лабильность. Одним из серьезных последствий в результате длительной терапии агонистами является снижение минеральной плотности костной ткани (МПК; остеопороз). Основным средством профилактики и/или восстановления МПК является применение add-back-терапии эстрогенами [7].

Из-за вышеописанных негативных последствий для организма женщины курс введения данных препаратов ограничивается 6 месяцами при исключении приема add-back-терапии, однако аГнРГ могут применяться в качестве основного медикаментозного компонента лечения или адъювантной терапии. В связи с этим важной современной задачей является осуществление поиска вариантов повышения приемлемости лечения – уменьшения побочных действий с одновременным сохранением эффективности агонистов, включая применение эстрогеновых добавок или модификацию режима назначения [8, 9].

Улучшение приемлемости терапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона

Обсуждение необходимости поиска альтернативных схем назначения агонистов обусловлено в основном следующими группами факторов:

• необходимость снижения числа и выраженности побочных эффектов препарата;
• возможность снижения стоимости курсового лечения;
• пролонгирование длительности курса терапии без увеличения частоты побочных эффектов.

Снижение стоимости является важнейшим социальным фактором, влияющим на эффективность терапии. В условиях ограничения финансовых возможностей некоторые женщины могут отказаться от приема препаратов из-за чрезмерных затрат; соблюдение пациентками прописанной длительности курсового назначения также часто не выполняется. Таким образом, при выборе подхода к терапии эндометриоза необходимо принимать во внимание и экономическую возможность реализации планируемого курса лечения [10].

Действительно, в последние годы были предприняты попытки разработать новые «альтернативные» схемы лечения аГнРГ, потенциально позволяющие реализовать существенную экономию без снижения эффективности в купировании болевого синдрома или уменьшении частоты рецидивов. В частности, были предложены три альтернативных способа использования аГнРГ, а именно: прерывистая курсовая терапия, сниженная дозировка вводимого препарата и режимы дозирования с увеличенным межинъекционным интервалом депо-форм [11]. Add-back-терапия в данном контексте не рассматривается, поскольку только увеличивает суммарную стоимость лечения, а под прерывистой курсовой терапией подразумевают проведение 6-месячного курса с последующим возможным повторным назначением препарата, но только при рецидиве симптоматики. Именно такая курсовая прерывистая терапия является схемой, рекомендованной в утвержденных Минздравом РФ клинических рекомендациях, но не обязательна и не рекомендована в ряде других стран [12].

Попытки введения более низких, чем стандартные, доз аГнРГ при использовании депо-форм предпринимались Tang H. et al. (2017). Однако, поскольку низкодозовые депо-препараты аГнРГ не обращаются в РФ, данный подход подразумевает использование только части стандартной дозировки упаковки препарата. Очевидно, что это не позволяет экономить; в то же время субъективное дозирование может быть неточным и увеличивать частоту непланируемой овуляции или неполное подавление менструации [13]. Это может привести к недостаточной эффективности и даже к беременности, как было в случае с антагонистом ГнРГ элаголиксом [3]. Поэтому, с одной стороны, использование негормональной контрацепции является обязательным компонентом, что потенциально влияет на приверженность леч...

Рухляда Н.Н.