Применение церебролизина в медицинской реабилитации после ишемического инсульта

Статья посвящена анализу результатов проспективного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового исследования CARS («Церебролизин и восстановление после инсульта»), целью которого явилось изучение эффективности и безопасности препарата церебролизин в период восстановления после перенесенного инсульта на фоне проведения реабилитационных мероприятий. В исследование включались пациенты в возрасте от 18 до 80 лет с полушарным ишемическим инсультом. Церебролизин или плацебо в суточной дозе 30 мл вводили один раз в сутки в течение 21 дня инфузионно в течение 20 минут в период от 24 до 72 часов от начала инсульта. Полученные результаты позволили сделать вывод, согласно которому исследование CARS является первым среди ранее проведенных клинических испытаний нейропротекторов, в котором была достигнута первичная цель (восстановление двигательной функции), что открывает новые возможности для медикаментозной поддержки реабилитационных мероприятий в отношении больных ишемическим инсультом.

Проблема ишемического инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость вследствие высоких показателей заболеваемости, смертности и инвалидизации [1]. Тромболитическая терапия с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, а также метод тромбэкстракции – наиболее эффективные методы лечения ишемического инсульта в первые часы от начала развития заболевания [2], однако частота реперфузионной терапии составляет не более 20–30% от числа всех пациентов с ишемическим инсультом [3–5]. Несмотря на положительные результаты экспериментальных исследований нейропротекторов [6], эффективность данной группы препаратов в клинических исследованиях не была подтверждена [7–9], что может быть связано с неадекватными моделями ишемии у животных [10], а также с дизайном исследований с участием человека. Как следствие – терапия, направленная на коррекцию одного биохимического или молекулярного этапа патофизиологического каскада ишемического повреждения клеток, не приводит к успеху при инсульте, что говорит о необходимости изучения мультимодальной терапии, включающей лекарственные соединения, действующие на несколько связанных патофизиологических звеньев. Одним из препаратов с мультимодальным действием является церебролизин, представляющий собой комплекс низкомолекулярных нейролептидов (<10 кДа) и свободных аминокислот, получаемых из головного мозга свиньи с помощью стандартного производственного процесса. В экспериментальных исследованиях было показано, что церебролизин эффективен в отношении эксайтотоксичности, подавляет образование свободных радикалов, активацию микроглии/нейровоспаление и активацию калпаина/апоптоз. Кроме того, было продемонстрировано, что он проявляет нейротрофическую активность: способствует спраутингу нейронов, повышает выживаемость клеток и стимулирует нейрогенез [11–15].

Опубликованы результаты нескольких некрупных клинических исследований в остром периоде ишемического инсульта [16–19], однако в данных работах выборки были небольшого размера, преимущественно включавшие от 50 до 200 рандомизированных пациентов. Ретроспективный подгрупповой анализ (n=252), основанный на данных более крупномасштабного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования CASTA, выявил тенденцию к снижению летальности и улучшению состояния пациентов с более тяжелым инсультом в группе, получавшей церебролизин (с баллом при поступлении по шкале NIHSS >12) [20]. Терапию в вышеуказанных клинических исследованиях начинали в первые 12–48 часов от начала инсульта и обычно проводили в течение 10 дней, более длительное применение препарата ранее не изучалось. В январе 2016 г. были опубликованы результаты проспективного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового исследования CARS («Церебролизин и восстановление после инсульта»), целью которого стало изучение эффективности и безопасности препарата церебролизин в период восстановления после перенесенного инсульта на фоне проведения реабилитационных мероприятий [21].

В многоцентровое исследование CARS церебролизин или плацебо в суточной дозе 30 мл вводили один раз в сутки в течение 21 дня инфузионно в течение 20 минут в период от 24 до 72 часов от начала инсульта. Каждому пациенту, включенному в данное исследование, проводилась стандартизированная программа реабилитации длительностью 21 день (5 дней/нед по 2 ч/сут), состоявшая из массажа, пассивных и активных движений верхними и нижними конечностями. После выписки пациенты продолжали занятия 2 раза по 15 минут 3 дня в неделю. Продолжительность исследования для каждого пациента составила 90 дней.

В исследование включены пациенты в возрасте от 18 до 80 лет с полушарным ишемическим инсультом (верифицированным при помощи компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии) объемом более 4 см3. У пациентов, включенных в исследование, до инсульта не наблюдалось значимых нарушений (балл до инсульта по модифицированной шкале Рэнкина [МШР] составил 0–1), в течение предыдущих 3 месяцев они не переносили инсульт, балл теста оценки функции руки [22] (ARAT) составлял менее 50 (оценка в диапазоне от 0 [функциональная активность отсутствует] до 57 [нарушения отсутствуют]), а балл по коммуникационной шкале Гудгласса и Каплана [23, 24] составлял более 2 (из расчета от 0 [тяжелая афазия] до 5 [минимальная афазия]). Пациентов исключали из исследования по следующим причинам: прогрессирующий или нестабильный инсульт; наличие в анамнезе или во время исследования активного неврологического или психического заболевания; значимая алкогольная или наркотическая зависимость в течение предыдущих 3 лет; заболевание печени, ...

10>

М.А. Кустова, А.П. Толмачев, Н.А. Шамалов