Терапия №3 / 2023
Применение дапаглифлозина у коморбидного пациента: новые возможности
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», г. Москва
Аннотация. Одна из особенностей современного мира – увеличение распространенности метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение этих состояний сопряжено с необходимостью назначения многокомпонентной терапии, что осложняет контроль за лекарственными взаимодействиями, приводит к снижению комплаентности и полипрагмазии. Большое количество лекарственных средств, принимаемых конкретным пациентом, диктует необходимость поиска препаратов, которые способствуют контролю сразу нескольких заболеваний и могут успешно применяться у пациентов со сниженной функцией почек при наличии сердечно-сосудистых заболеваний. В представленном в статье клиническом случае демонстрируется пример использования ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа дапаглифлозина у коморбидного пациента с сахарным диабетом 2-го типа, хронической болезнью почек, хронической сердечной недостаточностью и подагрой.
ВВЕДЕНИЕ
Современные тенденции, связанные со здоровьем населения, характеризуются ростом распространенности метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что обусловлено в первую очередь изменением образа жизни. Увеличение как встречаемости отдельных патологий, так и числа заболеваний у конкретного человека приводит пациентов к необходимости принимать несколько лекарственных средств для лечения каждого из них, что сопровождается необходимостью тщательной оценки возможного взаимодействия препаратов, а также снижением приверженности лечению. В связи с этим становится актуальным вопрос о применении лекарств, механизм действия которых положительно влиял бы на патогенез нескольких заболеваний сразу.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2), или глифлозины, представляют собой новую группу препаратов, которые первоначально были зарегистрированы для лечения сахарного диабета 2-го типа (СД 2). В терапии этого заболевания глифлозины применяются в клинической практике с 2014 г., когда был впервые зарегистрирован препарат дапаглифлозин. В последующем были получены данные о наличии у иНГЛТ-2 положительных эффектов в отношении сердечно-сосудистой системы и почек. В настоящее время некоторые средства этой группы применяются для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) со сниженной фракцией выброса (ФВ). Осенью 2021 г. было впервые зарегистрировано новое показание для дапаглифлозина: теперь его применение возможно у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) вне зависимости от наличия СД 2 [1]. Кроме того, применение иНГЛТ-2 благоприятно влияет на уратный обмен [2], на 15% снижая риск развития подагры [3]; это крайне важный момент с учетом того, что гиперурикемия и подагра часто сочетаются как с нарушениями углеводного обмена и метаболическим синдромом [4], так и с ССЗ [5].
Активное применение иНГЛТ-2 в клинической практике, наличие у них дополнительных плейотропных эффектов и в то же время неуклонный рост количества людей, имеющих метаболический синдром, коморбидность и полипрагмазию, актуализируют вопрос применения этой группы препаратов у соответствующих пациентов. В приведенном ниже клиническом примере представлен пациент, имеющий одновременно все три зарегистрированных показания для назначения дапаглифлозина: СД 2, ХСН и ХБП.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Данные анамнеза: пациент Г., мужчина 46 лет, с 25-летнего возраста страдает подагрой в виде эпизодов острого моно- и олигоартрита, а с 45 лет – хронического артрита крупных и мелких суставов верхних и нижних конечностей с отложением кристаллов моноурата натрия в виде тофусов. При этом уратснижающая терапия аллопуринолом с максимально дозой до 400 мг/сут у него была инициирована только в 2020 г., однако на ее фоне уровень мочевой кислоты не достигал целевых значений.
В январе 2021 г. в рамках стационарного обследования у пациента впервые были выявлены признаки ХСН 2Б стадии (по Василенко–Стражеско) в рамках дилатационной кардиомиопатии (двусторонний малый гидроторакс, асцит, кардиальный фиброз печени, легочная гипертензия), персистирующая форма фибрилляции предсердий. По результатам проведенной эхокардиографии были обнаружены дилатация левых и правых отделов сердца, снижение сократительной функции миокарда левого желудочка (ФВ 47% (N=52–72%); при этом до инициации терапии ХСН она составляла около 30%), расширение ствола легочной артерии, гипертрофия миокарда обоих желудочков, незначительное количество жидкости в полости перикарда.
Также были выявлены СД 2 (с максимальным уровнем гликированного гемоглобина до 7,0%), ХБП 3А стадии (скорость клубочковой фильтрации 46 мл/мин/1,73 м2 по CKD-EPI), вероятнее всего, вследствие нефропатии смешанного генеза (уратной, на фоне ССЗ и, возможно, диабетической). Кроме того, был устанолвен длительный анамнез употребления пациентом алкоголя.
На момент госпитализации пациента в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой (ноябрь 2021 г.) обращало на себя внимание наличие у него ожирения 2-й степени (индекс массы тела 35,9 кг/ м2), отсутствие видимых отеков, боль и припухание коленных, голеностопных суставов, боль в плечевых суставах, мелких суставах кистей и стоп, одышка при физической нагрузке, общая слабость. Пациент принимал аллопуринол (400 мг/ сут), метформин (1000 мг/сут), (бисопролол 7,5 мг/ сут), спиронолактон (25 мг/сут), дигоксин (0,125 мкг/ сут), валсартан + сакубитрил (100 мг/сут), торасемид (10 мг/сут).
Данные лабораторных методов исследования: скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 22 мм/ч; глюкоза – 4,67 ммоль/л; гликированный гемоглобин – 5,9%; мочевая кислота – 311,2 мкмоль/л; скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI – 46 мл/мин/1,73 м2.
Данные ультразвукового исследования (УЗИ) почек: выявлено расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, в обеих почках визуализируется небольшое количество микролитов.
В связи с наличием СД 2, ХСН, а также ХБП на фоне подагры было принято решение инициировать терапию дапаглифлозино...
