Фарматека №15 (228) / 2011
Применение гепатопротекторов в лечении неалкогольной жировой болезни печени
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. В статье приводятся сведения о классификации, патогенезе, принципах диагностики и лечении НАЖБП. При НАЖБП в стадии стеатоза, а также при более выраженном цитолитическом синдроме целесообразна терапия эссенциальными фосфолипидами. При НАЖБП в стадии неалкогольного стеатогепатита с признаками холестаза необходимо назначать препараты урсодезоксихолевой кислоты. В комплекс гепатопротективной терапии больных НАЖБП с учетом патогенетических аспектов необходимо включать препараты, нормализующие кишечную микрофлору (кишечные антиспетики, пре- и пробиотики).
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), являясь одним из основных компонентов метаболического синдрома, в последние годы получила широкое распространение [20, 31]. Экспертами Национального института здоровья США НАЖБП признана одним из ведущих факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний в связи с тем, что печени принадлежит ведущая роль в реализации процессов атерогенеза [5, 21, 40, 42]. Во Фрамингемском исследовании, исследованиях PROCAM и ATR III показано, что риск возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы в течение 10 лет достоверно выше у пациентов с НАЖБП по сравнению со здоровыми лицами.
R. Ross определил атеросклероз как хроническое субклинически протекающее воспаление [38, 39]. Со времен описания Людвигом стеатогепатита представления о НАЖБП претерпели изменения [36]. Впервые термин НАЖБП был введен К. Sligte в 2004 г.
В настоящее время НАЖБП рассматривается как ряд последовательно протекающих стадий:
• жировая дистрофия печени (стеатоз);
• жировая дистрофия с воспалением и повреждением гепатоцитов – неалкогольный стеатогепатит (НАСГ);
• прогрессирование стеатогепатита с развитием фиброза и возможностью прогрессирования с исходом в цирроз печени.
НАСГ как вторая стадия развития заболевания опасна своим переходом в ряде случаев в цирроз и рак печени (в 60–80 % наблюдений цирроз печени неясной этиологии развивается из нераспознанного НАСГ) [20, 26, 28]. НАСГ разделяют на первичный и вторичный. Основными причинами развития первичного НАСГ являются висцеральное ожирение, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия [7, 22, 24, 25]. Причины развития вторичного НАСГ: лекарственные препараты (глюкокортикоиды, амиодарон, эстрогены, тамоксифен, тетрациклин, ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен), другие противовоспалительные средства; недостаточное питание, особенно недостаток белка (при обширных операциях на желудке и тонкой кишке, при резком – более 1,5 кг в неделю – снижении массы тела, при некоторых врожденных аномалиях обмена – болезни Вильсона–Коновалова, болезни Вебера–Крисчена). Патогенез НАСГ до конца не изучен.
Существующая модель патогенеза НАСГ – теория “двух толчков” – объединяет известные факторы риска стеатогепатита. При нарастании ожирения увеличивается поступление в печень короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) и развивается стеатоз печени – “первый толчок”. Во время этого процесса происходят реакции окисления свободных жирных кислот, образуются продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) и реактивные формы кислорода – оксидативный стресс – “второй толчок”. Последний ответствен за появление стеатогепатита, в связи с чем имеет более важное клиническое и прогностическое значение. Непосредственными факторами, вызывающими воспаление, считаются нарушенные функции внутриклеточных структур (митохондрий), а факторами, вызывающими гибель гепатоцитов и развитие фиброза, – ПОЛ, секреция цитокинов [7, 24].
Патогенетические механизмы возникновения и прогрессирования НАЖБП обусловлены воспалением и тесно связаны с дисбалансом в составе кишечной микрофлоры [15, 34] и как следствие – увеличением продукции КЖК и эндотоксинемией [1, 2, 4, 9, 14, 16–18, 32, 33, 35, 41]. В исследовании, проведенном в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (ЦНИИГ), доказана прямая достоверная корреляционная связь между прогрессированием воспаления в печени (повышением уровня печеночных ферментов, индекса гистологической активности) и гиперэндотоксинемией (наличием в крови эндотоксин-липополисахаридного комплекса, являющегося частью мембраны грамотрицательных бактерий). Считается, что возникновение эндотоксемии при стеатогепатите характеризуется повышенной выработкой провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли α, интерлейкина-6, интерлейкина-8) и повышенной экспрессией рецепторов к провоспалительным цитокинам. В связи с этим формирование и прогрессирование НАЖБП необходимо рассматривать в тесной взаимосвязи с микробиотой пищеварительного тракта.
Наличие воспаления и жировой инфильтрации приводит к выраженным нарушениям многих функций печени, как органных, так и системных, включая обмен липидов. Эффективность многих кардиологических препаратов, метаболизирующихся в печени, зависит от повреждения детоксицирующей системы печени. Наиболее ярким клиническим примером являются больные, получающие гиполипидемические препараты, с атерогенной дислипидемией, развивающейся на фоне НАЖБП.
В настоящее время медикаментозная терапия нарушений липидного обмена включает следующие группы препаратов:
• ингибиторы ГМК-Ко-А-редуктазы (статины);
• комбинированную терапию: статины + ингибитор абсорбции холестерина (эзетимиб), статины + фибраты;
• производные фиброевой кислоты (фибраты);
• никотиновую кислоту (ниацин);
• секвестранты желчных кислот (ионно-обменные смолы);
• омегу-3 полиненасыщенные жир...
