Применение гиалуроновой кислоты при вульвовагинальной атрофии у женщин после противоопухолевого лечения

Цель: Анализ доступных источников литературы, посвященных изучению возможности применения гиалуроновой кислоты в программах негормональной коррекции вульвовагинальной атрофии, ассоциированных с противоопухолевым лечением у онкологических больных.
Материалы и методы: Проведен поиск литературы в электронных базах данных (PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, ScienceDirect, Embase, PsycINFO), опубликованных в период с 2014 по 2024 гг., с использованием ключевых слов на русском и английском языках. 
Результаты: Симптомы генитоуринарного менопаузального синдрома оказывают длительное негативное влияние на качество жизни женщин, которые проходили противоопухолевое лечение по поводу онкологических заболеваний. В настоящее время представляется важным разработать подходы к поддерживающей и восстановительной терапии женщин, находящихся в группе риска развития генитоуринарного менопаузального синдрома. Одним из эффективных методов коррекции данного состояния у женщин, проходящих онкореабилитацию, становится применение интравагинальных препаратов на основе гиалуроновой кислоты. Эти препараты значительно уменьшают симптомы вульвовагинальной атрофии с эффективностью, сопоставимой с применением местных эстрогенов. При этом обладают высокой безопасностью и не вызывают побочных эффектов. 
Заключение: Проведенный анализ литературы показал перспективность дальнейших исследований по изучению эффективности и безопасности, в том числе, и на отдаленных сроках наблюдения, применения гиалуроновой кислоты для коррекции вульвовагинальных изменений у онкологических больных после противоопухолевой терапии с целью оценки целесообразности его включения в стандарты восстановительного лечения, что может повысить качество жизни данной категории пациенток и решить целый ряд психологических и социально-экономических вопросов. 

Вклад авторов: Мкртчян Л.С. – идея статьи, разработка концепции обзора, написание текста, научное редактирование, утверждение финальной версии статьи; Кукош М.Ю. – сбор и анализ научного материала по клиническим исследованиям, написание текста; Аполихина И.А. – анализ материала, научное редактирование; Бычкова А.Е. – работа с источниками, написание текста, подготовка рукописи к публикации; Иванов С.А., 
Каприн А.Д. – научное рецензирование текста; Замулаева И.А. – сбор и анализ научного материала по фундаментальным исследованиям, написание текста, научное рецензирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов. 
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Мкртчян Л.С., Кукош М.Ю., Бычкова А.Е., Аполихина И.А., Иванов С.А., Каприн А.Д., Замулаева И.А. Применение гиалуроновой кислоты при вульвовагинальной атрофии у 
женщин после противоопухолевого лечения.
Акушерство и гинекология. 2025; 8: 26-35
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.191

В настоящее время в клинической практике проблеме негативного влияния ятрогенной менопаузы на здоровье и качество жизни женщин уделяется недостаточно внимания. В то же время важность и значимость ее трудно переоценить, в первую очередь, в связи со значительным увеличением числа женщин-онкореконвалесцентов (клиническая группа III), находящихся в репродуктивном или перименопаузальном возрасте.

Дефицит эстрогенов в женском организме вызывает ряд изменений в тканях половых органов, которые включают истончение многослойного плоского эпителия стенок вульвы и влагалища, снижение кровотока и потерю эластичности тканей за счет фрагментации эластина и гиалинизации коллагеновых волокон [1]. Истончение многослойного плоского эпителия вульвы и влагалища связано с уменьшением отторжения богатых гликогеном эпителиальных клеток, что, в свою очередь, приводит к повышению рН транссудата влагалища (от 5,0 до 7,5), способствующее росту патогенной бактериальной микрофлоры [2, 3]. Измененная микробиота может предрасполагать к развитию урогенитальных инфекций. Гипоэстрогенемия сопровождается также снижением синтеза гиалуроновой кислоты (ГК) и мукополисахаридов во внеклеточном матриксе [4, 5]. Дефицит эстрогенов вызывает атрофические изменения и в мочевыводящих путях [6, 7].

Проявления ятрогенной менопаузы, включают, в том числе, симптомы генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС). Сухость влагалища, жжение, раздражение, контактные кровянистые выделения, вызывающие диспареунию, дизурию и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей чрезвычайно распространены и оказывают долгосрочное влияние на качество жизни женщин, перенесших онкологические заболевания [2, 8].

Назначение селективных модуляторов рецепторов эстрогенов или ингибиторов ароматазы при раке молочной железы (РМЖ), приводит к тяжелым проявлениям ГУМС, в связи с чем, некоторые женщины прекращают прием препаратов в рамках послеоперационных адъювантных курсов, что потенциально ухудшает результаты лечения [9, 10].

Женщины с хирургической менопаузой – еще одна фокусная группа, требующая коррекции ГУМС. Овариоэктомия, являющаяся стандартом лечения подавляющего большинства случаев злокачественных новообразований (ЗНО) женских половых органов, а также гормонозависимых форм РМЖ, приводит к максимальной выраженности таких менопаузальных симптомов как вазомоторные реакции, расстройства сна, сухость слизистой вульвы и влагалища, сексуальные дисфункции [11].

Проведение лучевой терапии (ЛТ) по поводу ЗНО органов мочеполового и желудочно-кишечного трактов также вызывает овариальную супрессию с проявлениями ГУМС. При ЛТ органов малого таза яичники попадают в зону радиационного воздействия, при минимальных дозах которого происходит гибель большинства имеющихся примордиальных фолликулов [12]. Влияние ЛТ на фолликулярный аппарат является дозозависимым: при облучении в дозе более 4 Гр происходит разрушение 50% примордиальных фолликулов [13]. Причем эффективная стерилизующая доза, при которой преждевременная недостаточность яичников возникает сразу после лечения у 97,5% больных, снижается с увеличением возраста: в 20 лет – это 16,5 Гр, в 30 лет − 14,3 Гр. Развитие посткастрационного синдрома у больных репродуктивного возраста характеризуется повышением уровня нейровегетативных нарушений, проявляющихся уже на 12–24-е сутки после начала ЛТ в виде тревожно-депрессивных расстройств и снижения качества жизни за счет ухудшения социального и эмоционального функционирования [14]. В течение 12 недель формируется недостаточность функции яичников, которая протекает с более выраженной манифестацией, по сравнению с физиологической менопаузой [15]. Кроме того, при брахитерапии и/или наружном облучении пахово-подвздошной области развиваются эпителииты различной степени тяжести, которые потенцируют клиническую картину атрофических вульвовагинитов. Воздействие ионизирующего излучения на влагалище приводит к целому ряду патологических изменений: петехиальные кровоизлияния на фоне атрофии слизистой оболочки, фиброз, слипчивые процессы с формированием стеноза, стриктуры и укорочение длины влагалища [16]. Лучевые осложнения со стороны мочевого пузыря, в свою очередь, усугубляют характерную для ГУМС мочевую симптоматику − ургентные позывы к мочеиспусканию, дизурию и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей [17].

Применение химиопрепаратов в рамках одновременных курсов химиолучевого лечения или в нео-/адьювантных режимах, в свою очередь, увеличивает токсичность лечения, способствуя прекращению созревания фолликулов и удлинению ановуляторного периода [18, 19].

Снижение овариального резерва приводит к прекращению гормонопродуцирующей функции яичников с развитием необратимой преждевременной менопаузы, клинические проявления которой с последующей индукцией серьезных эмоциональных расстройств и поведенческих нарушений отражаются на качестве жизни женщин [20]. Усугубляющим фактором у онкологических больных является то, что специализированная терапия вызывает резкое и выраженное проявление мен...

Мкртчян Л.С., Кукош М.Ю., Бычкова А.Е., Аполихина И.А., Иванов С.А., Каприн А.Д., Замулаева И.А.