Применение и интерпретация результатов высоко-чувствительного анализа содержания сердечного тропонина у пациентов с острым ишемическим инсультом

Цереброваскулярные и сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти и инвалидизации во всем мире. Ишемический инсульт (ИИ) является частым осложнением при заболеваниях сердца, и, наоборот, осложнения на сердце часто являются причиной раннего клинического ухудшения и развития летального исхода после инсульта [1]. Неблагоприятные кардиальные события составляют вторую по величине группу смертей в острый период инсульта и являются важными факторами, определяющими долгосрочную выживаемость [2].

Из-за тесной связи между инсультом и заболеваниями сердца современные стандарты AHA/ASA по лечению пациентов с острым ИИ в раннем периоде рекомендуют определять содержание сердечных биомаркеров (предпочтительно сердечного тропонина [cTn]) у всех пациентов с острым ИИ [3]. Стандарты указывают ­на потенциальную прогностическую значимость cTn, однако в настоящее время нет рекомендаций по интерпретации результатов анализа cTn при ИИ. Практические рекомендации по интерпретации результатов теста ­ на содержание cTn, как правило, относятся к пациентам с инсультом в целом; тем не менее конкретных рекомендаций мало [4]. Интерпретация повышенного содержания cTn в первую очередь у пациентов с ИИ является сложной задачей, поскольку повышение уровня cTn могут вызывать и другие состояния, кроме острого тромбоза коронарной артерии (ИБС) [4-6]. Более того, клинические жалобы, связанные с острым коронарным синдромом, могут быть нетипичными либо маскировать неврологические симптомы. Несмотря на то что ранняя инвазивная коронарная реваскуляризация и мощная антитромботическая терапия являются жизнеспасающими методами лечения пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), в контексте острого ишемического церебрального поражения оправдана некоторая осторожность.

Недавно были разработаны высокочувствительные методики определения cTn, позволяющие обнаруживать незначительное количество циркулирующего в крови cTn [7, 8]. Тем не менее значительное повышение чувствительности теста при повреждении миокарда сопровождается снижением специфичности для диагностики острого коронарного синдрома. Следовательно, вышеупомянутые практические рекомендации для применения высокочувствительных тестов на cTn относятся к инсульту как к одному из нескольких клинических состояний, при которых анализ на cTn вызывает клиническую неопределенность [4].

В этом обзоре представлены обобщенные данные ­о возможных механизмах повышения содержания cTn при ИИ и методах интерпретации и применения противоречивых высокочувствительных анализов на cTn для врачей-специалистов по лечению инсульта.

Эволюция тестов на cTn и их применение у пациентов с инсультом

Давно известно, что острые цереброваскулярные события могут совпадать или индуцировать развитие кардиальной дисфункции и повышение содержания сердечных биомаркеров. Уже в 1960-е гг. было обнаружено, что у 56% пациентов с нарушениями мозгового кровообращения происходит транзиторное повышение содержания креатинкиназы, особенно у пациентов ­с неблагоприятными исходами [9]. Большой шаг вперед был сделан в 1989 г. с внедрением тестов на cTn ­в клиническую практику [10]. Вскоре cTn стал удобным биомаркером для диагностики ИМ, и повышение его содержания выше 99-го процентиля нормальной эталонной выборки (с коэффициентом вариации <10%) стало обязательным условием для универсальной верификации ИМ [11]. Поскольку обычным тестам на cTn не хватало желаемой точности, то для диагностики ИМ было принято общее решение о пределах содержания cTn с минимальным уровнем, достигаемом при коэффициенте вариации 10%. Это привело к появлению относительно высоких пороговых значений с высокой специфичностью для острого коронарного синдрома. В связи ­с широким использованием обычных тестов на cTn ­в условиях оказания неотложной помощи стало очевидно, что повышение cTn выше соответствующих пороговых значений также происходит при других клинических состояниях, а не только при остром коронарном синдроме [4, 5]. Затем в некоторых исследованиях привели данные о повышении содержания cTn у пациентов с острым ИИ [12, 13]. Частота выявления повышенного содержания cTn по результатам обычных тестов варьировалась от 0 до 34% [13, 14]. Различия были обусловлены использованием разнообразных доступных тестов и пороговых значений, различиями в характеристиках выборок и критериях исключения [13, 14].

Высокочувствительные тесты на cTn

Основным недостатком обычных тестов на cTn была их неточность при рекомендованном 99-м процентиле. Для улучшения точности теста и соблюдения диагностических требований к универсальному определению ИМ,­ в клиническую практику в Европе и Азии недавно были внедрены высокочувствительные тесты на cTn. Высокочувствительные тесты позволяют оценить содержание cTn при его концентрации в 10 раз ниже, чем при проведении обычных тестов [15]. Высокочувствительные тесты в дальнейшем совершили рев...

Дж.Ф. Шеитц, К.Г. Нолт, У. Лауфс, М. Эндрес