Применение концентратов протромбинового комплекса при внутримозговом кровоизлиянии

31.12.2017
Просмотров: 363

Department of Neurology & Stroke, and Hertie Institute for Clinical Brain Research, University of Tübingen, Germany; Stroke Division, Department of Neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA; Vall d´Hebron Stroke Unit, Hospital Universitari Vall d´Hebron, Barcelona, Spain; Ottawa Hospital Research Institute and University of Ottawa, Ontario, Canada.

Случай: мужчина в возрасте 65 лет, принимавший варфарин по поводу фибрилляции предсердий, был обнаружен на полу. Оценка по шкале комы Глазго составляла 6 баллов. При проведении компьютерной томографии головного мозга выявили кровоизлияние объемом 45 мл в области правого таламуса с прорывом крови в желудочки головного мозга. Международное нормированное отношение (МНО) 1,9.

Вопрос: Следует ли данному пациенту назначить введение концентрата протромбинового комплекса (КПК)?

Противоречие: Следует ли регулярно применять КПК для редукции варфарин-ассоциированной коагулопатии у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием (ВМК)?

Да: необходимо использовать КПК

Sven Poli и Florian Härtig

Мы будем проводить лечение с использованием КПК, содержащего 4 фактора свертывания, потому что в противном случае при МНО, равном 1,9, существует высокий риск дальнейшего увеличения объема уже достаточно большого ВМК. Без отмены антикоагулянтного действия варфарина жизнь пациента находится под угрозой. В возрасте 65 лет, в случае раннего и агрессивного лечения у него есть разумные шансы восстановиться после правополушарного ВМК. На наш взгляд, ранний отказ от проведения лечения КПК недопустим!

По сравнению со спонтанным ВМК, варфарин-ассоциированное ВМК (ВаВМК) ассоциировано с повышенным риском увеличения объема гематомы и, следовательно, с более высокими показателями рецидива кровоизлияния и летальности [1]. Поэтому в данном случае достижение быстрой стабилизации объема гематомы должно быть целью терапии. Наиболее эффективным методом является введение КПК при незначительном риске развития протромботических эффектов [2]. В связи с поступлением крови в желудочки головного мозга у пациента повышен риск развития окклюзионной гидроцефалии. В этой ситуации может потребоваться наружное вентрикулярное дренирование, которое необходимо проводить только при нормальных показателях МНО. МНО следует тщательно контролировать; в идеале, сразу после применения КПК в дозе 30 ЕД на 1 кг массы тела, а затем, по крайней мере, ежедневно, до надежной стабилизации нормальных показателей. В течение первых 3 ч мы будем повторно вводить КПК при сохранении повышенных показателей МНО – ту же дозу, если значение МНО ≥2, или 10 ЕД/кг, если значение МНО >1,2. Для сохранения эффекта отмены антикоагулянта мы также будем вводить 10 мг витамина К внутривенно во время или вскоре после поступления в стационар. Помимо управления коагуляцией, следует контролировать уровень артериального давления и проводить адекватное лечение связанных с ВМК ранних осложнений, особенно при тяжелых неврологических нарушениях, например аспирационной пневмонии.

В целом, доказательства относительно эффективности применения КПК при ВаВМК ограничены из-за отсутствия результатов проспективных клинических, ориентированных на конечную точку, рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, которые должны считаться неэтичными в свете сегодняшних знаний: связь между увеличением объема гематомы и уровнем летальности является правдоподобной и неоднократно была подтверждена в ряде исследований [1, 3]. Ранняя коррекция коагулопатии, с другой стороны, приводит к значительному замедлению увеличения объема гематомы [4]. Следовательно, в международных стандартах по лечению инсульта рекомендована быстрая отмена антикоагулянта, с использованием КПК при ВаВМК [5]. Тем не менее пороговые значения МНО для начала лечения КПК все еще остаются предметом обсуждения.

Альтернативными способами достижения состояния нормальной коагуляции являются вливание свежезамороженной плазмы или rFVIIa (рекомбинантного активированного фактора VII). Однако оказалось, что свежезамороженная плазма имеет низкую эффективность в отношении нормализации МНО и стабилизации объема гематомы согласно результатам нескольких исследований, включая рандомизированное испытание INCH (International Normalised Ratio Normalisation in Patients With Coumarin-Related Intracranial Hemorrhages) [3]. Кроме того, инфузия необходимого большого объема свежезамороженной плазмы может привести к перегрузке жидкостью и развитию трансфузионно-ассоциированного острого повреждения легких. В настоящее время нет данных в пользу использования rFVIIa при варфарин-ассоциированном ВМК; существуют даже предположения, что rFVIIa не оказывает клинически значимого влияния на гемостаз у пациентов, получавших варфарин [6].

Превосходство 4-компонентных КПК...

Список литературы

  1. Flibotte J.J., Hagan N., O’Donnell J., Greenberg S.M., Rosand J. Warfarin, hematoma expansion, and outcome of intracerebral hemorrhage. Neurology. 2004;63:1059–1064.
  2. Leissinger C.A., Blatt P.M., Hoots W.K., Ewenstein B. Role of prothrombin complex concentrates in reversing warfarin anticoagulation: a review of the literature. Am J Hematol. 2008;83:137–143. doi:10.1002/ajh.21046.
  3. Steiner T., Poli S., Griebe M., Hüsing J., Hajda J., Freiberger A., et al. Fresh frozen plasma versus prothrombin complex concentrate in patients with intracranial haemorrhage related to vitamin K antagonists (INCH): a randomised trial. Lancet Neurol. 2016;15:566–573. doi: 10.1016/S1474-4422(16)00110-1.
  4. Kuramatsu J.B., Gerner S.T., Schellinger P.D., Glahn J., Endres M., Sobesky J., et al. Anticoagulant reversal, blood pressure levels, and anticoagulant resumption in patients with anticoagulation-related intracerebral hemorrhage. JAMA. 2015;313:824–836. doi: 10.1001/jama.2015.0846.
  5. Hemphill J.C. III, Greenberg S.M., Anderson C.S., Becker K., BendokNB.R., Cushman M., et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46:2032–2060. doi: 10.1161/STR.0000000000000069.
  6. Skolnick B.E., Mathews D.R., Khutoryansky N.M., Pusateri A.E., Carr M.E. Exploratory study on the reversal of warfarin with rFVIIa in healthy subjects. Blood. 2010;116:693–701. doi: 10.1182/blood-2009-11-253492.
  7. Cucchiara B., Messe S., Sansing L., Kasner S., Lyden P.; CHANT Investigators. Hematoma growth in oral anticoagulant related intracerebral hemorrhage. Stroke. 2008;39:2993–2996. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.520668.
  8. Dowlatshahi D., Butcher K.S., Asdaghi N., Nahirniak S., Bernbaum M.L., Giulivi A., et al; Canadian PCC Registry (CanPro) Investigators. Poor prognosis in warfarin-associated intracranial hemorrhage despite anticoagulation reversal. Stroke. 2012;43:1812–1817. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.652065.
  9. Jüttler E., Unterberg A., Woitzik J., Bösel J., Amiri H., Sakowitz O.W., et al; DESTINY II Investigators. Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery stroke. N Engl J Med. 2014;370:1091–1100. doi: 10.1056/NEJMoa1311367.
  10. Hanley D.F., Lane K., McBee N., Ziai W., Tuhrim S., Lees K.R., et al; CLEAR III Investigators. Thrombolytic removal of intraventricular haemorrhage in treatment of severe stroke: results of the randomised, multicentre, multiregion, placebo-controlled CLEAR III trial. Lancet. 2017;389:603–611. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32410-2.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также