Урология №1 / 2022
Применение лазерных технологий в лечении немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
1) Кафедра эндоскопической урологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия;
2) урологический центр ЧУЗ «Центральная клиническая больница "РЖД-Медицина"», Москва, Россия;
3) БМУ КОКБ «Курская областная клиническая больница», Курск, Россия
Данный обзор содержит сведения о применении лазерных технологий при лечении поверхностного рака мочевого пузыря в историческом аспекте. Описаны преимущества и недостатки различных лазеров в сравнении с традиционной трансуретральной резекцией (ТУР) стенки мочевого пузыря.
Применение лазеров в медицине имеет более чем 50-летнюю историю. Широкое внедрение эндоскопических технологий в последние десятилетия дало дополнительный толчок в развитии этого направления. С каждым годом показания и возможности таких операций расширяются, а это невозможно без разработки, усовершенствования и внедрения новых технологий, одной из которых и являются лазерные системы.
Распространение лазеров в медицине стало прямым результатом внедрения достижений в технологии передачи лазерного света. В моделях лазерного пропускания света использовались прямые или шарнирные зеркала, однако эти системы были весьма громоздки и в настоящее время используются только для СО2 лазеров. Развитие оптических волокон в 1970-е гг. облегчило адаптацию лазеров к эндоскопии. Принцип передачи был основан на полном внутреннем отражении. Волновод состоял из внутреннего сердечника, который пропускает свет, и внешнего покрытия, которое непрерывно отражает свет внутри. Первая работа по разработке лазерного светопропускания была проведена в Германии в 1973 и 1975 гг. А. Boden et al. для аргонового и G. Nath et al. для Nd:YAG-лазера. А. Boden использовал пластиковое волокно с полиметилметакрилатной сердцевиной (плексиглас), при этом потеря мощности достигала 50% на метр длины волокна. G. Nath разработал «триконное волокно», которое до сих пор используется при создании эндоскопов и обеспечивает пропускание света аргона с небольшой потерей мощности (менее 20% на 4 м длины волокна) и узкой расходимостью луча (от 2 до 4о) [1, 2].
В 1977 г. были разработаны первые коммерческие волокна с кремниево-кварцевым сердечником исключительно для медицинского использования. В основе было кварцевое ядро от 200 до 1000 мкм, а также оптическая оболочка из силиконовой резины. Первое поколение этих волокон (QSF) давало мощность от 85 до 90% на 5 м длины волокна для света аргона или Nd:YAG (угол расхождения – 6–12о) [3]. Следующее поколение оптических волокон (QSF-AS) было разработано в 1980 г. Кварцевая сердцевина осталась неизменной, но силиконовая оболочка была легирована фтором, а все волокно было покрыто силиконовым резиновым покрытием. Волокна QSF-AS были доступны в диаметре 200 и 400 мкм. Основным преимуществом перед QSF было более низкое рассеивание луча: 8о для волокна 200 мкм (QSF: 12) и 6о для волокна 400 мкм (QSF: 8) [4]. П. Лензом и соавт. использовали прямой контакт волокна с тканью.
С. Иоффе и соавт. разработали иной тип контактной си-стемы: волокно было вставлено в тефлоновую оболочку, а на конце имелся свободный участок волокна, к которому можно было прикрутить разные сапфировые наконечники: плоские для гемостаза или округлые для испарения [5, 6].
В 1978 г. G. Staehler et al. первыми выполнили удаление (вапоризацию) опухоли мочевого пузыря (МП), применив для этого Nd:YAG лазер. Минусом было отсутствие информации о гистологии удаленного участка и степени ее злокачественности. Большой интерес вызвало применение резекции опухоли МП единым блоком (en-bloc), который впервые успешно выполнили T. Kawada et al. в 1997 г. с использованием монополярной резекции и специального hook-электрода [7, 8]. Резекция en-bloc заключается в выполнении круговой резекции стенки МП с отступом от края опухоли 5–10 мм, при этом опухоль отсекают вместе с основанием по кругу и удаляют целиком от стенки.
С развитием лазерной хирургии и появлением в 1990-е гг. гольмиевого (Ho:YAG), а затем и тулиевого (Tm:YAG) лазеров стало возможным выполнение лазерной резекции en-bloc [9].
К 2001 г. благодаря развитию самих лазерных систем и комплектующих удалось добиться полного удаления опухолей из подслизистого и поверхностных мышечных слоев, а также улучшения качества проводимой операции и снижения уровня послеоперационных осложнений [10]. Такой скачок в развитии обусловлен не только техническим прогрессом, но и, прежде всего, тем, что хирургические вмешательства с применением лазерных систем обладают рядом преимуществ: большой точностью, меньшей инвазивностью и травматичностью, являются альтернативой для пациентов с высокой коморбидностью. Лазерные технологии успешно развиваются как самостоятельное направление, а применению лазера в медицине посвящено много научных исследований, однако работы по их применению в лечении онкоурологических заболеваний, в частности рака мочевого пузыря (РМП), разрозненны и ограничены единичными исследованиями [11].
Повышенное внимание к онкоурологии – одна из характерных черт современного международного здравоохранения, обусловленное устойчивым ростом заболеваемости как в развитых, так и в развивающихся странах [12].
Ежегодно в мире регистрируется более 400 тыс. новых случаев РМП, и эта цифра продолжает возрастать, в то время как результаты лечения имеют лишь незначительную тенденцию к улучшению [13, 14]. В пятерку стран с наиболее высокими показателями заболеваемости РМП вошли Бельгия – 17,5; Ливан – 16,6; Мальта – 15,8; Турция – 15,2 и Дания 14,4 на 100 тыс. человек. Лидирующие позиции по уровню смертности от...
