Терапия №6 / 2022
Применение надропарина в клинической практике
1) ФГБОУ ВО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва;
2) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)
Аннотация. История применения гепаринов берет свое начало в 1930-х гг. Коммерческие гепарины производятся из различного сырья и неодинаковыми технологическими способами, что определяет различие в их антикоагулянтных свойствах. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) ингибируют преимущественно активный фактор Ха. Они оказывают не только противотромботическое действие, но и обладают другими свойствами: ингибируют активность комплемента, модулируют фактор роста, молекулы адгезии и миграцию лейкоцитов. У нехирургических больных НМГ используются для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), в частности у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью, тяжелым заболеванием легких с дыхательной недостаточностью, а также у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим и имеющих факторы риска ВТЭО. Кроме того, НМГ надропарин кальция используется для лечения взрослых пациентов с COVID-19. По данным рандомизированного слепого перекрестного исследования 60 лежачих пациентов пожилого возраста, переносимость надропарина была значительно лучше, чем эноксапарина.
ВВЕДЕНИЕ
История применения гепаринов берет свое начало в 30-х гг. XX в. Сам гепарин был совершенно случайно открыт в 1916 г. McLean J., когда тот, будучи студентом-медиком Университета Джона Хопкинса, изучал тромбопластическую активность фосфолипидов печени человека [1]. Молодой американский исследователь обнаружил, что изучаемый гепар-фосфатид не только не повышает свертывание крови, но и, наоборот, обладает антикоагулянтой активностью [1]. В клинической практике гепарин был впервые использован в 1935 г. выдающимся американо-канадским врачом и физиологом Best C.H. (одним из тех, кто первым выделил из секрета поджелудочной железы инсулин для практического применения) [2].
В настоящее время известно, что гепарины представляют собой смесь полисахаридных субстанций, которые состоят из различного количества чередующихся в различных вариантах остатков Д-глюкозамина и уроновой кислоты, подверженных разной степени сульфирования. Коммерческие гепарины производятся из разного сырья и неодинаковыми технологическими методами, что определяет различие в их антикоагулянтных свойствах [3].
Механизм антикоагулянтного действия гепарина заключается в снижении фибринообразования за счет угнетения функции активированного II фактора (тромбина) и активированного фактора Х (Ха) [4]. Антикоагулянтное действие гепарина реализуется только при наличии в крови достаточного количества антитромбина III. В комплексе с антитромбином гепарин ингибирует и другие прокоагулянты – факторы IXа, XIа, XIIа [4].
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ
Фракционирование гепаринов показало, что ингибицией активного фактора Ха занимаются лишь низкомолекулярные гепарины (НМГ) [3]. Первый гепарин низкого молекулярного веса был создан институтом Choay и получил название Nadroparin (надропарин); он стал выпускаться компанией Sanofi под наименованием Фраксипарин (1985) [5]. В последующие годы были получены и другие НМГ, отличающиеся молекулярной массой, а следовательно, и антикоагулянтной/противотромботической активностью: далтепарин, парнапарин, эноксапарин, тинзапарин и бемипарин [6].
Практическому врачу важно помнить, что применяемые на сегодняшний день НМГ могут готовиться из различного сырья, кроме того, они производятся с помощью различных технологий в ходе азотнокислой, гепариназной или щелочной деполимеризации, которой иногда может сопутствовать реакция бензиллирования. В связи с этим НМГ отличаются друг от друга и не являются взаимозаменяемыми; они имеют уникальный профиль клинической эффективности, и переносить результаты, полученные при использовании одного препарата, на другой неправомерно [6, 7]. В таблице 1 представлены особенности различных НМГ.
ПЛЕЙОТРОПНЫЕ ЭФФЕКТЫ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ
Наряду с противотромботическим эффектом, НМГ обладают иными (неантикоагулянтными) свойствами: ингибируют активность комплемента, модулируют фактор роста (ФР), молекулы адгезии и миграцию лейкоцитов, обладают антипролиферативным действием, активируют липопротеинлипазы, фибринолиз, влияют на сократимость миометрия [8]. Также НМГ оказывают противовоспалительное действие, в том числе у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [9], бронхиальной астмой [10], язвенным колитом [11], красным плоским лишаем [12].
ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ У НЕХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Профилактику и лечение венозных тромбоэмболических осложнений (...
