Фарматека №6 (69) / 2003
Применение непрямых антикоагулянтов при мерцательной аритмии
В обзоре рассматриваются возможные механизмы развития тромбоэмболических осложнений при МА, приводятся критерии и факторы риска их развития, схемы риск-стратификации для первичной профилактики тромбоэмболий у пациентов с неклапанной МА. Подробно обсуждается роль эхокардиграфии в качестве предиктора тромбоэмболических осложнений при МА. Подчеркивается, что важнейшим элементом лечения МА является профилактика тромбоэмболий с помощью антитромботической терапии, которая в настоящее время базируется на применении оральных антикоагулянтов, среди которых в качестве препарата выбора может рассматриваться варфарин. Подробно обсуждаются механизмы антикоагулянтного действия варфарина, результаты клинических исследований эффективности и безопасности этого препарата, применявшегося как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими антитромботическими средствами. Приводятся схемы терапевтического применения варфарина в различных клинических ситуациях, базирующиеся на поддержании оптимального уровня антикоагуляции.
Мрцательная аритмия (МА; фибрилляция предсердий) является наиболее часто встречающимся нарушением сердечного ритма. Ее частота увеличивается у пациентов обоего пола после 40 лет и резко возрастает после 65 лет, встречаясь приблизительно у 10% населения в возрасте старше 80 лет. Клиническая и социальная значимость МА, наряду с другими аспектами, состоит в том, что она является важным независимым фактором риска развития инсульта. В Framingham Heart Study риск инсультов у пациентов с МА увеличивался с 1,5% (в возрасте 50-59 лет) до 23,5% (в возрасте 80-89 лет) [7]. В исследовании Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) частота ишемических инсультов составила 3,2% при рецидивирующей и 3,3% при постоянной форме МА [42].
Возможные механизмы развития тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии
Хотя известно, что источником эмболии при ишемическом инсульте и системной артериальной окклюзии у пациентов с МА обычно является левое предсердие, патогенез тромбоэмболии до конца не изучен. Более 25% инсультов при МА могут возникать вследствие серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, других кардиальных источников эмболии или связаны с атероматозным поражением проксимального отдела аорты [17,37,64].
При МА отмечается уменьшение скорости кровотока в ушке левого предсердия, связанное со снижением его сократительной функции. Хотя принято считать, что для формирования тромба требуется продолжительность МА около 48 ч, иногда, при чреcпищеводной эхокардиографии, тромбы обнаруживаются и до истечения этого периода времени [15,21,29,47,55,83]. Дисфункция эндотелия трудна для демонстрации, но она является важным механизмом, приводящим к формированию тромба при МА. Последняя ассоциируется также с некоторым повышением уровня биохимических маркеров коагуляции и активации тромбоцитов, которые могут отражать системную гиперкоагуляцию. Как при персистирующей форме МА, так и во время ее пароксизма выявляются нарушения гемостаза, связанные с продолжительностью приступа. Они ассоциируются с увеличением системного уровня фибриногена и D-димера, который указывает на активное внутрисосудистое тромбообразование. Повышение уровней тромбоглобулина и тромбоцитарного фактора 4 у некоторых пациентов с МА свидетельствует об активации тромбоцитов. Уровни некоторых из этих маркеров коагуляционной активности снижаются до нормальных значений во время терапии антикоагулянтами, уровни других – увеличиваются немедленно после восстановления синусового ритма и затем нормализуются [10,11,36,44,56-58,65,80].
У пациентов с ревматическим митральным стенозом во время проведения митральной баллонной вальвулопластики было продемонстрировано местное нарушение коагуляции в левом предсердии. Уровни фибринопептида А, комплекса тромбин/антитромбин III, фрагмента протромбина F1.2 были повышены в левом предсердии по сравнению с таковыми в правом предсердии и бедренных венах, что свидетельствует о региональной активации коагуляционного каскада. Связаны ли эти изменения с МА неизвестно, но региональная коагулопатия ассоциируется со спонтанным эхо-контрастированием в левом предсердии [31,59,81,102].
Некоторые доказательства вклада нарушенной коагуляции в тромбообразование следуют из исследовательского анализа SPAF III, в котором гормональная заместительная терапия (ГЗТ) была расценена как независимый фактор риска инсульта. Известно, что ГЗТ влияет на коагуляцию и является фактором риска венозных тромбоэмболий. Однако предполагаемая связь между использованием ГЗТ и инсультом при МА требует подтверждения до того, как эти данные будут перенесены в клинику [40].
Таким образом, в процессе образования тромба при МА участвуют сложные тромбоэмболические механизмы, включающие стаз крови в левом предсердии/ушке левого предсердия, эндотелиальную дисфункцию и системную (возможно, и локальную) гиперкоагуляцию.
Определение риска тромбоэмболических осложнений
К факторам риска тромбоэмболических осложнений МА относят возраст старше 65 лет, артериальную гипертензию, застойную сердечную недостаточность, ИБС, сахарный диабет, инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения или эмболию в другие органы в анамнезе [9,41,67,89,90]. Наибольший риск эмболических осложнений при МА наблюдается при недавно начавшейся аритмии, в первый год ее существования и непосредственно после восстановления синусового ритма [42].
Количество системных эмболий при поражении митрального клапана (стеноз или недостаточность) также возрастает при наличии МА. У пациентов с ревматическим поражением митрального клапана и МА риск эмболий в 7 раз выше, чем у больных с синусовым ритмом; при сочетании поражения митрального клапана и МА признаки системных эмболий обнаруживаются в 41% аутопсий. При митральном стенозе эмболии отмечаются в 1,5 раза чаще, чем при недостаточности митрального клапана [85]. Возможно, это связано с тем, что недостаточность митрального клапана способствует возникновению турбулентн...
!-->
