Применение противосудорожной терапии при беременности и кормлении грудью

Эпилепсия - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, с которым приходится иметь дело акушерам. Она встречается примерно у одной из 200 беременных женщин, т.е. в 0,5% случаев всех беременностей [1]. Эпилепсия может осложнять течение беременности и приводить к развитию врожденных аномалий у новорожденных. При этом риск внутриутробной и неонатальной смерти в 2-3 раза превышает таковой для населения в целом. Врожденные аномалии разной степени тяжести встречаются у 4-10% детей, матери которых страдают эпилепсией [2]. Кроме того, у них часто наблюдаются снижение массы тела, замедление роста и нарушения когнитивных функций [3-5].

Врожденные уродства принято подразделять на большие и малые аномалии [3,6]. Большие аномалии представляют собой структурные дефекты, формирующиеся во время органогенеза и приводящие при отсутствии лечения к серьезным нарушениям функции органов или смерти. Они включают расщелину позвоночника (spina bifidum), врожденные заболевания сердца, ротолицевые расщелины ("заячья губа" и "волчья пасть"), атрезию кишечника и урогенитальные дефекты (гипоспадия). К малым аномалиям относят структурные отклонения от нормы, не приводящие к серьезным медицинским или косметическим последствиям, например, нарушения морфологии лица (V-образные брови, низко расположенные уши, широкий рот) и гипоплазию дистальных фаланг и ногтей.

Тератогенность противосудорожных средств

На протяжении 30 лет в медицинской литературе дискутируется вопрос, что является причиной врожденных аномалий при эпилепсии: клинические проявления заболевания в период беременности, генетические нарушения, приведшие к развитию эпилепсии у матери и унаследованные плодом, или принимаемые матерью противосудорожные средства [7]. В настоящее время преобладает точка зрения, согласно которой нарушения, встречающиеся у плода, имеют комплексную этиологию, однако ведущим фактором является тератогенность противосудорожных препаратов. Другими факторами, способствующими развитию врожденных аномалий, считают дефицит фолиевой кислоты, наследственную предрасположенность, возраст и состояние здоровья матери, нарушение обмена гомоцистеина и использование пероральных контрацептивов [8-10].

В проспективном исследовании (Waters и соавт, 1994) было показано, что у женщин, получавших противосудорожные средства в первом триместре беременности, неблагоприятные исходы (смерть плода и новорожденного или врожденные аномалии) наблюдались в 11,3% случаев по сравнению с 3,4% в контрольной группе [11]. Более чем в 11% случаев они были связаны с применением фенобарбитала, в 3% - карбамазепина, в 10,7% - фенитоина или комбинаций фенобарбитала с вальпроевой кислотой и фенитоина с карбамазепином. Относительный риск развития аномалий, рассчитанный по результатам проспективного когортного исследования 227 женщин во Франции в период 1984-88 гг. [12], представлен в таблице 1. Наиболее высокий риск был сопряжен с применением вальпроевой кислоты и фенитоина, максимальная частота аномалий наблюдалась при комбинированной терапии. В целом врожденные аномалии развились у 9,6% детей, рожденных от матерей с эпилепсией, по сравнению с 1,4% - в контрольной группе.

Убедительные доказательства тератогенности противосудорожных средств были получены в многоцентровом исследовании, выполненном в 1986-93 гг. [7]. В нем был проведен скрининг в период родов 128 049 беременных женщин с целью выделения трех групп новорожденных: 1) подвергшихся внутриутробному воздействию противосудорожных средств; 2) рожденных от матерей, имеющих в анамнезе судороги, но не принимавших противосудорожные препараты в период беременности; 3) рожденных от матерей, не страдающих эпилепсией (контрольная группа). Детей тщательно обследовали на предмет выявления больших аномалий, признаков гипоплазии лица и пальцев, микроцефалии и уменьшенных размеров тела.

В результате, была обнаружена достоверно более высокая частота эмбриопатий у 223 новорожденных, подвергнутых внутриутробному воздействию одного противосудорожного средства (20,6% против 8,5%). Их частота была еще выше у 93 детей, подвергнутых воздействию 2 или большего числа препаратов (28% против 8,5%). У 98 детей, матери которых имели судороги в анамнезе, но не принимали противоэпилептические средства во время беременности, частота врожденных аномалий не отличалась от таковой у детей в контрольной группе. В исследовании было показано, что риск врожденных аномалий повышается также у детей, матери которых не страдали эпилепсией, но принимали противосудорожные средства по другим показаниям: в качестве стабилизаторов настроения, для лечения мигрени или боли. Кроме того, на основании анализа данных об искусственно прерванных беременностях, были выявлены дополнительные случаи тератогенности при применении противосудорожных препаратов, которые, однако, не были включены в результаты исследования в связи со сложностью формирования контрольной группы.

Таким образом, данное исследование позволило разрешить сомнения, обуслов...

!-->

Е.А. Ушкалова