Применение различных методов интраоперационного гемостаза при лапароскопических операциях на органах мочеполовой системы у детей

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.2.94-99

31.05.2018
144

ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия; ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» ДЗМ, Москва, Россия; ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Цель: улучшение результатов лечения детей с патологией мочеполовой системы путем оптимизации методов интраоперационного гемостаза, применяемых при выполнении лапароскопических операций. Материалы и методы. В исследование вошли 110 детей с различными заболеваниями мочеполовой системы. В основную группу включены 70 детей, которым была выполнена лапароскопическая операция оптимизированным методом гемостаза с применением автоматизированного электрохирургического аппарата лигирования сосудов LigaSure. В контрольной группе в отношении 40 детей в ходе операции использовали стандартный метод интраоперационного гемостаза с применением моно- или биполярной коагуляций. Результаты. Длительность операции с применением оптимизированного метода гемостаза была значительно ниже, чем при использовании моно- и биполярной коагуляций, – 77,02 против 112,5 мин (p<0,05). Объем кровопотери в основной группе также был значительно меньше, чем в контрольной, – 17,9 и 34,2 мл соответственно (p<0,05), за счет прецизионного контроля и окончательного гемостаза. При оперативных вмешательствах с использованием оптимизированного метода гемостаза интраоперационных осложнений и случаев конверсии отмечено не было, тогда как в контрольной группе зарегистрировано два осложнения. Заключение. Применение оптимизированного метода гемостаза с использованием автоматизированного электрохирургического аппарата лигирования сосудов LigaSure при лапароскопических операция на мочеполовой системе детей оптимально в связи с минимальной травматичностью коагулируемых тканей, возможностью отказаться от клипирования и лигирования сосудов, что приводит к сокращению продолжительности оперативного вмешательства и сводит к минимуму объем интраоперационной кровопотери.

Введение. Малоинвазивная хирургия стала неотъемлемой частью детской урологии и детской гинекологии. Одно из первых применений лапароскопии в детской урологии было связано с использованием его в качестве диагностического метода при синдроме непальпируемого яичка [1]. Лапароскопически в детской урологии могут быть выполнены нефрэктомия, нефруретерэктомия, энуклиация кисты почки, реконструктивно-пластические операции (пиелоуретеропластика, неоимплантация мочеточника). Лапароскопические возможности ограничены только нашим воображением и технологиями [2–4].

Одним из важнейших аспектов лапароскопических операций является надежная коагуляция кровеносных сосудов. На сегодняшний день отсутствуют четкие аргументированные показания к рациональному применению каждого из методов гемостаза при подобных вмешательствах [5, 6]. Имеются различные технические подходы к выполнению лапароскопических операций, однако их главные отличия заключаются в выборе электрокоагуляции [7, 8].

Риск термических осложнений при лапароскопических вмешательствах выше, чем при открытых. Потенциальные электротермические осложнения, обусловленные воздействием моно- и биполярной коагуляций, развиваются в двух зонах: в зоне эндоскопического обзора и вне зоны обзора. Осложнения, развивающиеся в зоне лапароскопического обзора, в большинстве наблюдений относятся к дефектам хирургической техники [9, 10]. Они могут развиваться при использовании как моно-, так и биполярных инструментов при неправильной оценке анатомо-топографических взаимоотношений органов и работе близко к стенке кишки и других анатомически важных органов [11–15].

Основные механизмы электрокоагуляционных повреждений: прямое повреждающее воздействие инструмента при преждевременном нажатии на педаль; прямое повреждающее воздействие инструмента с удлиненной металлической рабочей частью (некоторые виды диссекторов), находящейся вне зоны видимости в момент коагуляции; прямое повреждение из-за касания инструментом после проведения коагуляции, когда рабочая часть еще сохраняет повышенную температуру; длительная коагуляция тонких структур, вызывающая аномальное движение тока, например, при электрокоагуляции маточной трубы через ее фимбриальный конец, что может повредить предлежащие к нему органы [16–20].

Усовершенствованные биполярные и ультразвуковые электрические устройства в настоящее время широко используются для коагуляции и пересечения кровеносных сосудов при различных операциях: гинекологических, урологических [21]. К преимуществам современных технологий электрохирургии по сравнению с традиционными инструментами для монополярной коагуляции относятся меньший риск термического повреждения тканей, отсутствие диссипативных (рассеивающих энергию) электродов [22]. Кроме того, в значительной степени уменьшилась необходимость наложения швов при лапароскопических операциях, что требует особых технических навыков и времени. Особым преимуществом усовершенствованных биполярных устройств является возможность коагуляции крупных сосудов с диаметром вплоть до 5–7 мм, что связано с равномерной компрессией и эффективным воздействием энергии на ткани [23].

В исследованиях ex vivo показано, что различия в силе компрессии оказывают существенное влияние на коагуляцию сонных артерий [24, 25]. Потенциальным недостатком некоторых усовершенствованных биполярных инструментов является неравномерное (уменьшающееся) распределение компрессии по направлению к дистальному концу браншей, вызывающее снижение качества и постоянства коагуляции [26]. Другим потенциальным недостатком, более выраженным в случае неартикуляционных устройств, является трудность доступа к целевым тканям под прямым углом (особенно в ходе лапароскопических операций). Подход к кровеносным сосудам под углом 90° минимизирует длину лигатуры и, следовательно, может влиять на ее прочность [27].

В педиатрии все новые технологии воспринимаются медленно и постепенно, это связано с более консервативным методом лечения и медленной адаптацией инструментов под детей. Кому, как не детям, нужны малоинвазивность и минимальное воздействие на органы и ткани. У ребенка 1 года жизни объем циркулирующей крови в среднем составляет 900 мл (80 мл/кг) [28], поэтому вопрос об интраоперационном гемостазе так важен в детской урологии и гинекологии.

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с патологией мочеполовой системы путем оптимизации методов интраоперационного гемостаза, применяемых при лапароскопических операциях.

Материалы и методы. В исследование вошли 110 детей с различными заболеваниями мочеполовой системы, оперированные эндовидеохирургическим доступом с применением различного электрохирургического метода гемостаза. В основную группу включены 70 детей (27 мальчиков, 43 девочки, средний возраст – 13,2 года), которым была выполнена лапароскопическая о...

Список литературы

1. Cortesi N., Ferrari P., Zambarda E. et al. Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchism by laparoscopic. Endoscopy. 1976;8:33–34.

2. Kutikov A., Morgan T.M., Resnick M.J. The impact of residency match information disseminated by a third-party website. J Surg Educ. 2009;66:212–215.

3. Leavitt D.A., Rambachan A., Haberman K., Demarco R., Shukla A. Robot-assisted laparoscopic ipsilateral ureteroureterostomy for ectopic ureters in children: description of technique. J Endourol. 2012;26:1279–1283.

4. Clayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J. et al: Laparoscopic nephrectomy: Initial case report. J Urol. 1991;346:278–282.

5. Gearhart J.P., Rink R.C., Mouriqand D.E. Pediatric Urology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010;1–5:337–352.

6. Garcia-Aparicio L., Krauel L., Tarrado X., Olivares M., Garzia-Nunez B., Lerena J. et al. Heminephroureterectomy for duplex kidney: laparoscopy versus open surgery. J. Pediatr. Urol. 2010;6(2):157–160.

7. Plications and late outcome in transperitoneal laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney in children. J. Endourol. 2013;27(2):133–138.

8. You D., Bang J.K., Shim M., Ryu D.S., Kim K.S. Analysis of the late outcome of laparoscopic heminephrectomy in children with duplex kidneys. Br. J. Urol. Int. 2010;106(2):250–254.

9. Cohen J., et al., Trends and outcomes of total and partial nephrectomy in children: A statewide analysis, Journal of Pediatric Urology. 2014;1:-1–7.

10. Mullins J.K., Feng T., Pierorazio P.M., et al. Comparative analysis of minimally invasive partial nephrectomy techniques in the treatment of localized renal tumors. Urology. 2012;80:316–321.

11. Cascio S., Winning J., Flett M.E., et al. Open versus prone retroperitoneoscopic partial nephrectomy in children: a comparative study. J Pediatr Urol. 2011;7:61–64.

12. Patel H.D., Mullins J.K., Pierorazio P.M., et al. Trends in renal surgery: robotic technology is associated with increased utilization of partial nephrectomy. J Urol. 2013;189:1229–1235.

13. Grimsby G.M., Dwyer M.E., Jacobs M.A., Ost M.C., Schneck F.X., Cannon G.M., et al. Multi- institutional review of outcomes of robot-assisted laparoscopic extravesical ureteral reimplantation. J Urol. 2015;193:1791–1795.

14. Daniel Herza, Jennifer Smitha, Daryl McLeoda, Megan Schobera, Janae Preecea, Paul Merguerianb. Robot-assisted laparoscopic management of duplex renal anomaly: Comparison of surgical outcomes to traditional pure laparoscopic and open surgery. Journal of Pediatric Urology. 2016;12:44.e1–44.e7.

15. Fader A.N., Levinson K.L., Gunderson C.C., et al. Laparoendoscopic single-site in gynaecology: A new fronteir in minimally invasive surgery. J Minim Access Surg. 2011;7(1):71–77.

16. Bhattacharya K. Kurt Semm: a laparoscopic crusader. J. Minim. Access Surg. 2007;3:35–36.

17. Nouri K., Ott J., Demmel M., et al. Bipolar vessel sealing increases operative safety in laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy. Arch Gynecol Obstet. 2011;283(1):91–95.

18. Eick S., Loudermilk B., Walberg E., Wente M.N. Rationale, bench testing and in vivo evaluation of a novel 5 mm laparoscopic vessel sealing device with homogeneous pressure distribution in long instrument jaws. Ann Surg Innov Res. 2013;7:1.

19. Bibi S., Coralic J., Velchuru V. et al. A prospective study of in vivo and ex vivo sealing of the human inferior mesenteric artery using an electrothermal bipolar vessel-sealing device. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2014;24(7):471–474.

20. O’Keeffe K., Fuchs K. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy with bipolar coagulation cutting forceps (ENSEAL(r) trio device) versus suture technique vaginally: A comparative analysis. J Gynecol Surg. 2013;29(3):131–134.

21. Kondrup J.D., Anderson F., Quick B. Use of the ENSEAL(R) G2 tissue sealer in gynecologic surgery. Surg Technol Int. 2013;23:191–195.

22. Aydin C., Yildiz A., Kasap B., et al. Efficacy of electrosurgical bipolar vessel sealing for abdominal hysterectomy with uterine myomas more than 14 weeks in size: a randomized controlled trial. Gynecol Obstet Invest. 2012;73(4):326–329.

23. Rossi B.V. et al. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2012;25:109–113.

24. Dingemann C., Petersen C., Kuebler J.F., Cuckow P.M., Wilcox D.T. Laparoscopic transperitoneal heminephrectomy for duplex kidney in infants and children: a comparative study. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2013;23(10):889–893.

25. Kennedy J.S., Stranahan P.L., Taylor K.D., Chandler J.G. High-burst-strength, feedback-controlled bipolar vessel sealing. Surg Endosc. 1998;12:876–878.

26. Lorenzo N.D., Franceschilli L., Allaix M.E., Asimakopoulos A., Sileri P., Gaspari A.L. Radiofrequency versus ultrasonic energy in laparoscopic colorectal surgery: a meta-analysis of operative time and blood loss. Surg Endosc. 2012;26:2917–2924.

27. Campagnacci R., de Sanctis A., Baldarelli M., Rimini M., Lezoche G., Guerrieri M. Electrothermal bipolar vessel sealing device vs. ultrasonic coagulating shears in laparoscopic colectomies: a comparative study. Surg Endosc. 2007;21:1526–1531.

28. Neiburg P.I., Stockman J.A. Rapid correction of anemia with partial exchange transfusion. Am. J. Dis. Child. 131;60:1977.

29. Polyakova V.A., Vinokurova E.A., Gorokhova E.A., Baklaeva N.B. Hemostatic changes in laparoscopic operations. Nauchnyi vestnik TGMA. Materialy Mezhdunarodnoi konferentsii «Meditsina i okhrana zdorov’ya. 2003;5–6:12. Russian (Полякова В.А., Винокурова Е.А., Горохова Е.А., Баклаева Н.Б. Гемостатические сдвиги при лапароскопических операциях. Научный вестник ТГМА. Материалы Международной конференции «Медицина и охрана здоровья. 2003;5–6:12).

30. Malashenko A.S., Poddubnyi I.V., Faizulin A.K., Fedorova E.V., Tolstov K.N., Petrova M.G. Comparative analysis of the results of laparoscopic and open heminephrectomy in children. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2014;10:68–72. Russian (Малашенко А.С., Поддубный И.В., Файзулин А.К., Федорова Е.В., Толстов К.Н., Петрова М.Г. Сравнительный анализ результатов лапароскопической и открытой геминефрэктомии у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;10:68–72).

31. Sazonova E.O., Gurchenkova E.Yu., Shevchenko M.B. Safe use of electrosurgical intervention in endoscopic operations on pelvic organs. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2005;11(2):59–64. Rusisan (Сазонова Е.О., Гурченкова Е.Ю., Шевченко М.Б. Безопасное применение электрохирургического воздействия при эндоскопических операциях на органах малого таза. Эндоскопическая хирургия. 2005;11(2):59–64).

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Ф. О. Туров – врач-детский уролог-андролог урологического отделения с группами репродуктологии и трансплантации ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия; e-mail: filipp_100@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь