Применение различных методов интраоперационного гемостаза при лапароскопических операциях на органах мочеполовой системы у детей

Цель: улучшение результатов лечения детей с патологией мочеполовой системы путем оптимизации методов интраоперационного гемостаза, применяемых при выполнении лапароскопических операций. Материалы и методы. В исследование вошли 110 детей с различными заболеваниями мочеполовой системы. В основную группу включены 70 детей, которым была выполнена лапароскопическая операция оптимизированным методом гемостаза с применением автоматизированного электрохирургического аппарата лигирования сосудов LigaSure. В контрольной группе в отношении 40 детей в ходе операции использовали стандартный метод интраоперационного гемостаза с применением моно- или биполярной коагуляций. Результаты. Длительность операции с применением оптимизированного метода гемостаза была значительно ниже, чем при использовании моно- и биполярной коагуляций, – 77,02 против 112,5 мин (p<0,05). Объем кровопотери в основной группе также был значительно меньше, чем в контрольной, – 17,9 и 34,2 мл соответственно (p<0,05), за счет прецизионного контроля и окончательного гемостаза. При оперативных вмешательствах с использованием оптимизированного метода гемостаза интраоперационных осложнений и случаев конверсии отмечено не было, тогда как в контрольной группе зарегистрировано два осложнения. Заключение. Применение оптимизированного метода гемостаза с использованием автоматизированного электрохирургического аппарата лигирования сосудов LigaSure при лапароскопических операция на мочеполовой системе детей оптимально в связи с минимальной травматичностью коагулируемых тканей, возможностью отказаться от клипирования и лигирования сосудов, что приводит к сокращению продолжительности оперативного вмешательства и сводит к минимуму объем интраоперационной кровопотери.

Введение. Малоинвазивная хирургия стала неотъемлемой частью детской урологии и детской гинекологии. Одно из первых применений лапароскопии в детской урологии было связано с использованием его в качестве диагностического метода при синдроме непальпируемого яичка [1]. Лапароскопически в детской урологии могут быть выполнены нефрэктомия, нефруретерэктомия, энуклиация кисты почки, реконструктивно-пластические операции (пиелоуретеропластика, неоимплантация мочеточника). Лапароскопические возможности ограничены только нашим воображением и технологиями [2–4].

Одним из важнейших аспектов лапароскопических операций является надежная коагуляция кровеносных сосудов. На сегодняшний день отсутствуют четкие аргументированные показания к рациональному применению каждого из методов гемостаза при подобных вмешательствах [5, 6]. Имеются различные технические подходы к выполнению лапароскопических операций, однако их главные отличия заключаются в выборе электрокоагуляции [7, 8].

Риск термических осложнений при лапароскопических вмешательствах выше, чем при открытых. Потенциальные электротермические осложнения, обусловленные воздействием моно- и биполярной коагуляций, развиваются в двух зонах: в зоне эндоскопического обзора и вне зоны обзора. Осложнения, развивающиеся в зоне лапароскопического обзора, в большинстве наблюдений относятся к дефектам хирургической техники [9, 10]. Они могут развиваться при использовании как моно-, так и биполярных инструментов при неправильной оценке анатомо-топографических взаимоотношений органов и работе близко к стенке кишки и других анатомически важных органов [11–15].

Основные механизмы электрокоагуляционных повреждений: прямое повреждающее воздействие инструмента при преждевременном нажатии на педаль; прямое повреждающее воздействие инструмента с удлиненной металлической рабочей частью (некоторые виды диссекторов), находящейся вне зоны видимости в момент коагуляции; прямое повреждение из-за касания инструментом после проведения коагуляции, когда рабочая часть еще сохраняет повышенную температуру; длительная коагуляция тонких структур, вызывающая аномальное движение тока, например, при электрокоагуляции маточной трубы через ее фимбриальный конец, что может повредить предлежащие к нему органы [16–20].

Усовершенствованные биполярные и ультразвуковые электрические устройства в настоящее время широко используются для коагуляции и пересечения кровеносных сосудов при различных операциях: гинекологических, урологических [21]. К преимуществам современных технологий электрохирургии по сравнению с традиционными инструментами для монополярной коагуляции относятся меньший риск термического повреждения тканей, отсутствие диссипативных (рассеивающих энергию) электродов [22]. Кроме того, в значительной степени уменьшилась необходимость наложения швов при лапароскопических операциях, что требует особых технических навыков и времени. Особым преимуществом усовершенствованных биполярных устройств является возможность коагуляции крупных сосудов с диаметром вплоть до 5–7 мм, что связано с равномерной компрессией и эффективным воздействием энергии на ткани [23].

В исследованиях ex vivo показано, что различия в силе компрессии оказывают существенное влияние на коагуляцию сонных артерий [24, 25]. Потенциальным недостатком некоторых усовершенствованных биполярных инструментов является неравномерное (уменьшающееся) распределение компрессии по направлению к дистальному концу браншей, вызывающее снижение качества и постоянства коагуляции [26]. Другим потенциальным недостатком, более выраженным в случае неартикуляционных устройств, является трудность доступа к целевым тканям под прямым углом (особенно в ходе лапароскопических операций). Подход к кровеносным сосудам под углом 90° минимизирует длину лигатуры и, следовательно, может влиять на ее прочность [27].

В педиатрии все новые технологии воспринимаются медленно и постепенно, это связано с более консервативным методом лечения и медленной адаптацией инструментов под детей. Кому, как не детям, нужны малоинвазивность и минимальное воздействие на органы и ткани. У ребенка 1 года жизни объем циркулирующей крови в среднем составляет 900 мл (80 мл/кг) [28], поэтому вопрос об интраоперационном гемостазе так важен в детской урологии и гинекологии.

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с патологией мочеполовой системы путем оптимизации методов интраоперационного гемостаза, применяемых при лапароскопических операциях.

Материалы и методы. В исследование вошли 110 детей с различными заболеваниями мочеполовой системы, оперированные эндовидеохирургическим доступом с применением различного электрохирургического метода гемостаза. В основную группу включены 70 детей (27 мальчиков, 43 девочки, средний возраст – 13,2 года), которым была выполнена лапароскопическая о...

Ф.О. Туров, С.П. Яцык, И.В. Поддубный, Т.М. Глыбина, О.И. Беспалюк