Применение ректальных суппозиториев витапрост плюс до и после трансуретральной резекции предстательной железы

01.04.2013
865

Кафедра урологии ФМБА (зав. кафедрой – д.м.н., профессор А. Г. Мартов), ГБУЗ ГКБ № 57 Департамента здравоохранения Москвы (главврач – канд. мед. наук И. А. Назарова), Москва
Проведено открытое проспективное исследование по оценке эффективности новой лекарственной формы – ректальных суппозиториев витапрост плюс – по сравнению со стандартной антибитикопрофилактикой инфекционно-воспалительных осложнений и ирритативных расстройств после трансуретральной резекции простаты (ТУРП). С января по ноябрь 2011 г. ТУРП по поводу аденомы предстательной железы (АПЖ) выполнена 73 пациентам. Больные были рандомизированы на две группы. В основной группе в качестве антибиотикопрофилактики до и после операции пациенты получали ректальные суппозитории витапрост плюс 1 раз в день, в контрольной – пефлоксацин 400 мг 2 раза в день. Пациенты обеих групп начинали прием препарата утром перед операцией. Продолжительность антибактериальной терапии составила 10 дней в обеих группах. В основной группе гипертермия свыше 37,50С в 1-е сутки после операции была отмечена у 13 (43%) пациентов, в контрольной – у 16 (53%). Отмена антибактериального препарата потребовалась четырем пациентам основной группы. Ни в одном наблюдении не было отмены препарата в связи с развитием нежелательных реакций. У всех пациентов отмена препарата была связана с развитием фебрильной гипертермии при наличии клинической необходимости в оставлении уретрального катетера, что потребовало смены антибактериальной терапии. В основной группе данный показатель составил 13 против 37% в контрольной группе пациентов (р<0,05). Достоверных различий объективных показателей (максимальная скорость потока мочи, количество остаточной мочи, объем простаты) зарегистрировано не было. Однако отмечено статистически значимое снижение субъективных показателей (по шкалам IPSS и QoL) в основной группе (11,5±1,2 и 2,6±0,3 балла соответственно) по сравнению с контрольной (15,5±1,4 и 3,8±0,5 балла соответственно).

Введение. Аденома предстательной железы (АПЖ) является весьма распространенным заболеванием
мужчин пожилого возраста [1]. Успешное внедрение в клиническую практику α-адреноблокаторов позволило значительно сократить количество оперативных вмешательств в 1990-е гг., однако последующие популяционные исследования, убедительно показавшие, что АПЖ является прогрессирующим заболеванием, вновь сделали актуальным выбор идеального метода оперативного лечения [2].

Несмотря на возрастающую популярность трансуретральных лазерных методов лечения, трансуретральная моно- и биполярная резекции предстательной железы (ТУРП) остаются “золотым” стандартом в оперативном лечении пациентов с АПЖ [1]. Причиной высокой эффективности данных операций является быстрое снижение выраженности субъективных и объективных симптомов заболевания, что позволяет пациентам быстро достигать социальной реабилитации.

Развитие осложнений во время и после ТУРП, а также длительное сохранение симптомов заболевания
после операции – наиболее серьезные недостатки данного метода лечения АПЖ.

Тщательное предоперационное обследование в сочетании с антибиотикопрофилактикой позволило значительно снизить частоту инфекционно-воспалительных осложнений после ТУРП. Согласно данным нашей клиники [3], частота развития острого уретрита и простатита после ТУРП составляет 5,9%, острого орхоэпидидимита — 2,9%; случаев острого пиелонефрита после ТУРП зафиксировано не было.

Стойкая дизурия, которая с трудом поддается консервативной терапии, по нашим данным, была отмечена у 10,6% пациентов. Скорейшая ликвидация дизурии после ТУРП является очень важной задачей современного этапа развития урологии, так как ее решение позволяет социально реабилитировать пациента после его выписки из стационара.

Успешный опыт применения препарата витапрост® компании “Нижфарм” (суппозитории, таблетки) в
терапии хронического простатита [4], а также появляющиеся работы по использованию препарата в терапии расстройств мочеиспускания послужили предпосылкой для проведения собственного исследования, направленного на открытое проспективное сравнение эффективности новой лекарственной формы – ректальных суппозиториев витапрост плюс® компании ОАО “Нижфарм” – со стандартной антибитикопрофилактикой инфекционно-воспалительных осложнений и ирритативных расстройств после ТУРП.

Материалы и методы. С января по ноябрь 2011 г. в ГКУБ № 47 (ныне ГКБ № 57) были прооперированы
73 больных АПЖ. Исследование было одобрено этическим комитетом ГКУБ № 47. Для проведения исследования были отобраны пациенты с АПЖ без цистостомических дренажей, камней мочевого пузыря, без признаков инфекции мочевыводящих путей (отрицательные результаты микробиологического исследования мочи). В исследование не включали пациентов с возможным иммунодефицитом (инсулинозависимый сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, наличие вирусов гепатита В и С), пациентов, которые могли иметь

эндогенную инфекцию в простате до операции (наличие в анамнезе хронического простатита) и пациентов с указанием на гиперергические реакции на фторхинолоны. С целью исключения возможного влияния других факторов на результаты исследования все пациенты были оперированы в одной эндоскопической операционной постоянной операционной бригадой одним оперирующим урологом (проф. А. Г. Мартов) методом монополярной трансуретральной резекции. В основную и контрольную группы вошли 73 пациента с АПЖ, которые имели показания к оперативному лечению. Основаниями для проведения оперативного вмешательства являлись нарушенное мочеиспускание (на основании данных, полученных по шкале IPSS пациенты классифицировались как имеющие умеренную и выраженную симптоматику, общая сумма баллов составила не менее 8), снижение максимальной объемной скорости мочеиспускания (Qmax) менее 12 мл/с и/или присутствие остаточной мочи.

Случайным образом пациенты были рандомизированы в основную группу, в которой в качестве антибиотикопрофилактики до и после операции получали ректальные суппозитории витапрост плюс 1 раз в день, и контрольную, в которой средством антибиотикопрофилактики служил пефлоксацин (абактал, LEK D.D.), назначенный по 400 мг 2 раза в день.

Пациенты обеих групп начинали прием препарата утром перед операцией. Продолжительность антибактериальной терапии составила в обеих группах 10 дней. По ее окончании все больные начинали прием стандартных уроантисептических препаратов (пипемидовая кислота, фуразидин, нитроксолин) в течение месяца.

В соответствии с протоколом исследования перед операцией все пациенты проходили стандартное обследование, которое включало оценку симптомов заболевания (по шкалам IPSS, QoL), физикальное обследование пациента (пальцевое ректальное исследование), клинико-лабораторное исследование (УЗИ, трансректальное УЗИ [ТРУЗИ], урофлоуметрия, общий анализ крови, общий анализ мочи, посев мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма).

Объем предстательной железы и ее переходной зоны рассчитывался в ходе ТРУЗИ. Для определения количества остаточной мочи при УЗИ использован трансабдоминальный датчик. При проведении урофлоуметрии фиксировали максимальную и среднюю объемную скорость мочеиспускания. Перед включением в основную группу пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Через 1 мес после операции всем пациентам в амбулаторных условиях проведено контрольное обследование, целью которого стали оценка субъективных (результаты опроса по шкалам IPSS, QoL) и объективных [объем простаты (Vpr), объем остаточной мочи (Vres), Qmax] показателей, регистрация возможных нежелательных реакций, связанных с приемом препарата. На контрольное обследование не пришли 13 пациентов. Таким образом, для окончательного анализа в исследование были включены 30 пациентов основной группы и 30 – контрольной.

Полученные результаты заносили в базу данных Microsoft Excel и с помощью встроенных статистических
формул производили расчет среднего значения, стандартного отклонения. Достоверность межгрупповых отличий оценивали с помощью критерия Стьюдента, порогом значимости различий считали 0,05.

Результаты. По исходным клиническим, уродинамическим, ультразвуковым и лабораторным параметрам больные обеих групп были сопоставимыми (табл. 1). Схожими были и интра- и послеоперационные показатели (табл. 2).

Таблица 1. Характеристика больных.

Таблица 2. Интраоперационные и ближайшие послеоперационные показатели

Таблица 3. Частота осложнений

Как видно из табл. 3, частота развития осложнений в сравниваемых группах была невысокой. В основной группе гипертермия свыше 37,5ºС в 1-е сутки после операции была отмечена у 13 (43%) пациентов, в контрольной – у 16 (53%). Отмена антибактериального препарата произошла для 4 пациентов основной группы. Ни в одном случае не было отмены в связи с развитием нежелательных реакций. У всех пациентов отмена препарата была связана с развитием фебрильной гипертермии при наличии клинической необходимости в оставлении уретрального катетера, что потребовало смены антибактериальной терапии. В основной группе данный показатель составил 13 против 37% в контрольной группе пациентов (р<0,05).

Таблица 4. Результаты контрольного обследования больных.

Результаты контрольного обследования, проведенного через 1 мес после операции, приведены в табл.
4. Разницы в результатах объективных методов исследования отмечено не было. Статистически значимые различия касались субъективных показателей – оценок по шкалам IPSS и QoL. Проведенный анализ причин различий в оценках по шкале IPSS показал, что в основной группе стали достоверно менее выраженными ирритативные симптомы (вопросы № 2, 4, 7),тогда как обструктивные симптомы в обеих группах не претерпели существенных изменений (вопросы № 1, 3, 5 , 6) (см. рисунок).

Ответы на вопросы анкеты IPSS у пациентов основной и контрольной групп

Обсуждение. Оперативные методы лечения, наиболее распространенный из которых – ТУРП, являются
наиболее эффективным способом лечения больных с расстройствами мочеиспускания, развивающихся на фоне АПЖ [1]. Оперативное удаление механической составляющей обструктивного компонента приводит к быстрому восстановлению нарушенного мочеиспускания. Однако, несмотря на высокую эффективность, оперативное лечение сопряжено с риском развития как интра-, так и послеоперационных осложнений. Совершенствование техники трансуретральной резекции и анестезиологического обеспечения эндоскопических операций позволило значительно снизить частоту инфекционно-воспалительных осложнений, кровотечений, ТУР-синдрома, обструктивных осложнений послеоперационного периода, недержания мочи.

Тем не менее довольно много пациентов, переносящих ТУРП, не испытывают желаемого улучшения
(уменьшение расстройств мочеиспускания) в результате выполненного оперативного вмешательства, что является особенно справедливым в отношении раннего послеоперационного периода для данных больных. Устранение обструктивной симптоматики заболевания не подразумевает немедленного уменьшения выраженности ирритативных симптомов, которые для многих пациентов, страдающих АПЖ, являются наиболее значимой причиной дискомфорта.

Согласно последним данным, именно с продолжающейся ирритативной симптоматикой после ТУРП
пациенты связывают свою социальную дезадаптацию после выписки из стационара. Полученные
в рамках настоящего исследования положительные результаты в отношении уменьшения выражен-
ности ирритативных симптомов мы рассматриваем в свете теоретических представлений о развитии у
пациентов так называемого послеоперационного простатита.

Рядом авторов было введено понятие “послеоперационный простатит” в связи со сходной симптоматикой и аналогичными методами лечения нарушенного мочеиспускания у пациентов после ТУРП и больных

В основе “послеоперационного простатита” лежит защитная реакция тканей предстательной железы в ответ на операционную травму. Наличие инфекции в предстательной железе усугубляет течение послеоперационного простатита, поэтому для его успешного лечения необходим комплексный подход, направленный как на эрадикацию инфекционного начала (при его наличии), так и на ликвидацию основных звеньев патогенеза воспалительного процесса (противовоспалительное действие) и ускорение процессов репарации в предстательной железе (репаративное, или восстанавливающее, действие).

Компанией ОАО “Нижфарм” был разработан препарат витапрост® плюс суппозитории ректальные. Один суппозиторий содержит сампроста субстанцию в пересчете на 20% содержание водорастворимых пептидов – 100 мг, ломефлоксацина гидрохлорид – 400 мг и вспомогательное вещество – основу для суппозиториев:твердый жир (витепсол) – достаточное количество для получения суппозитория массой 2,25 г.

Ломефлоксацин – бактерицидное средство широкого спектра действия группы фторхинолонов.
Воздействует на бактериальный фермент ДНК-гиразу, обеспечивающую сверхспирализацию, образует комплекс с ее тетрамером и нарушает транскрипцию и репликацию ДНК, приводит к гибели микробной клетки. Средство высокоактивно в отношении многих грамотрицательных аэробных микроорганизмов. На большинство микроорганизмов действует в низких концентрациях (концентрация, необходимая для подавления роста 90% штаммов, – обычно не более 1 мкг/мл). Резистентность развивается редко.

В нашем исследовании частота послеоперационных осложнений в группах была примерно одинаковой, тогда как смена антибактериального препарата в контрольной группе требовалась достоверно чаще,
т.е. в качестве средства антибиотикопрофилактики витапрост плюс показал свое преимущество по сравнению с пефлоксацином.

Экстракт простаты обладает органотропным свойством в отношении предстательной железы и оказывает противовоспалительное и репаративное действие. Как все пептидные биорегуляторы, экстракт простаты обладает антиагрегантными и антикоагулянтными свойствами, усиливает синтез антигистаминовых и антисеротониновых антител, улучшает микроциркуляцию в предстательной железе. На этом основана его способность уменьшать отек и активность воспалительных процессов при заболеваниях предстательной железы.

Комбинированный препарат витапрост плюс, сочетающий простатотропную субстанцию и антибактериальный препарат, обладает выраженными антимикробными и противовоспалительными свойствами.

Более выраженное снижение субъективных жалоб за счет преимущественного устранения ирритативной симптоматики объясняется хорошим терапевтическим эффектом сампроста на ткани предстательной железы.

Среди других клинических преимуществ применения препарата можно отметить его безопасность, так
как нами не было отмечено нежелательных реакций, связанных с приемом препарата. Также мы не выявили отклонений в лабораторных показателях больных основной группы. Еще одним преимуществом является удобство применения препарата – 1 раз в день, что позволяет достигать высокой комплаентности пациентов.

Заключение. Накопленный опыт позволяет нам рекомендовать суппозитории ректальные витапрост
плюс как в качестве препарата выбора для антибиотикопрофилактики у больных АПЖ перед планируемым оперативным лечением, так и в послеоперационном периоде для быстрейшей ликвидации ирритативных расстройств после ТУРП.

Список литературы

1. Лопаткин Н.А. Доброкачественная гиперплазия предстатель­ной железы. М., 1999. С. 193–209.
2 Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Руководство по трансуретральной эндоскопической хирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. М., Триада-Х. 1997. 144 с.
3 Мартов А.Г., Меринов Д.С., Корниенко С.И. и др. Послеоперационные урологические осложнения транс- уретральных операций на предстательной железе. Уро- логия. 2006;2:25–32.
4 Лопаткин Н.А., Камалов А.А., Мазо Е.Б. и др. Витапрост плюс в лечении больных хроническим простатитом. Урология. 2009;3: 54–61.
5 Abrams P. New words for old: lower urinary tract symptoms for “prostatism”. Brit. Med. J. 1994;308:929–930.

Об авторах / Для корреспонденции

А. Г. Мартов, e-mail: martovalex@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь