Применение современных Q-Switсhed-лазеров для коррекции сложных косметических дефектов кожи лица

В статье представлен всесторонний обзор литературы о возможностях лазерной терапии при лечении посттравматических руб-
цов и травматических татуировок. Раскрыты основные физические эффекты и механизмы, лежащие в основе терапевтического действия лазерного излучения. Обсуждены показания к применению, время начала терапии, методики и побочные эффекты абляционных и неабляционных лазерных систем, импульсных лазеров на красителях. Сделан акцент на современных Q-Switсhed-лазерах как на эффективном инструменте лечения сложных косметических дефектов лица. Представлено два клинических случая успешной терапии пациентов с послеоперационными рубцами и травматической татуировкой. Для коррекции рубцовой ткани использован аблятивный фракционный режим Q-Switсhed-лазера. Лечение травматической татуировки проводилось по комбинированной методике с формированием на первом этапе микроотверстий для сброса давления газа и выведения продуктов распада микрочастиц пигмента, на втором осуществлялась фотоакустическая процедура удаления татуировки Q-Switсhed Nd: YAG-лазером с применением гибридного наносекундного импульса большой мощности.

Введение

К сложным косметическим дефектам кожи лица можно отнести посттравматические рубцы, включая послеоперационные и ожоговые, а также травматические татуировки. Вышеуказанные патологические изменения зачастую приводят к серьезным визуальным недостаткам, сопровождающимся тревогой, депрессией и социальной дезадаптацией [1, 2]. Пациенты с ожоговыми рубцами сообщают, что избегают общественных мест, чувствуют себя непривлекательными и сексуально нежелательными из-за своей проблемы, скрывают рубцы даже от людей, находящихся в близких с ними отношениях [3].

Серьезным осложнением при наличии рубцов в области лица будет развитие контрактур височно-нижнечелюстного сустава и эктропиона век [4]. До 87% пациентов с ожоговыми рубцами, особенно гипертрофическими, сообщают о наличии выраженного зуда, нарушающего сон и повседневную деятельность. Исследования показали, что это может быть опосредовано воспалительными факторами, а также повышением количества в ткани рубца субстанции P, действующей на нервные окончания [5].

Механизмы образования травматической татуировки включают взрывы пороха и бытового газа, которые часто происходят при неправильном обращении с фейерверками или нарушении техники эксплуатации соответствующих устройств, дорожно-транспортные происшествия, минно-взрывные ранения в условиях войны и террористических актов. Частицы пороха и инородные тела в коже не опасны для жизни. Они, тем не менее, представляют собой неотложную ситуацию, потому что только при своевременном и квалифицированном лечении последствия для пациента могут быть критически минимизированы. Важно помнить о необходимости удаления частиц грязи в остром периоде (на открытой ране). После заживления и полной эпителизации сделать это не представляется возможным. Дополнительная опасность травматической татуировки состоит в возможности образования гранулемы инородного тела, гипертрофических и келоидных рубцов [6].

Традиционные методы лечения рубцов включают силиконовый гель, компрессионную одежду, инъекции кортикостероидов, массаж и хирургические манипуляции, однако все они в большинстве случаев оказываются недостаточно эффективными [7–10]. Применявшиеся методы лечения травматической татуировки – дермабразия и хирургическое иссечение – не позволяют удалять нежелательную пигментацию без рубцов и выраженной дисхромии кожи [11, 12]. Современные лазерные технологии в варианте монотерапии или комбинации с другими методами демонстрируют высокий потенциал для лечения как рубцовых изменений, так и травматической татуировки.

В связи с этим мы проанализировали возможности применения и эффективность различных лазерных систем в плане коррекции рубцовых изменений и удаления травматических татуировок по данным зарубежной литературы. Поиск осуществляли в базах данных PubMed и Google Shcolar с использованием набора ключевых слов «laser and scars» и «laser and traumatic tattoo» за период с 2000 по 2021 г.

Применение лазерных технологий в лечении посттравматических рубцов

Многочисленные исследования показали уменьшение зуда, толщины рубца, эритемы, нейропатической боли и необходимости хирургического иссечения, а также улучшение пигментации рубца, податливости, текстуры, термочувствительности, контрактуры, функции и общего качества жизни благодаря лазерному лечению [13–15].

Рубцы с разной степенью зрелости могут улучшаться даже после первой процедуры применения лазера. Работа при этом может быть направлена на поверхностные слои (эпидермис, дермо-эпидермальное соединение) для сглаживания кожи или на глубокие с целью уменьшить натяжение и вызвать ремоделирование дермы с аномальным коллагеном. Часто врачи могут адаптировать терапию, воздействуя на эпидермис, дерму или комбинацию обоих слоев кожи в зависимости от характеристик рубца [16].

Классификация рубцов по дисхромии (эритема, гипер-/гипопигментация) и толщине рубца или атрофии служит способом упростить методы определения наиболее подходящих лазеров в зависимости от индивидуальных характеристик рубца [17]. Они подразделяются на абляционные и неабляционные (работающие полным лучом), фракционные (абляционные и неабляционные), а также сосудистые в зависимости от целевого механизма действия [18].

Абляционные и неабляционные лазеры

Абляционные лазеры приводят к повреждению (испарению) поверхностных слоев кожи с последующим ремоделированием коллагена. Импульсные СО2-лазеры были первыми высокоэффективными абляционными лазерами, но при этом очень часто отмечалось развитие побочных эффектов в виде мокнутия, образования корок и дискомфорта от жжения. Долгосрочными осложнениями были изменения окраски кожи, рубцы и инфекции [19]. Появление эрбиевых лазеров, работающих на длине волны 2940 нм, частично решило проблему безопасности из-за минимальной зоны термического повреждения тканей, что привело к ускорению заживления ран, однако их эффективность оказалась ниже, чем у предшественников [20].

Неабляционные лазеры были разработаны для защиты эпидермиса и избирател...

Н.А. Шанина, А.В. Патрушев, И.Г. Курганская, К.С. Григорьев