Применение современных международных рекомендаций по бронхиальной астме в реальной клинической практике и подходы к лечению “трудных пациентов”

Бронхиальная астма (БА) – одно из наиболее распространенных заболеваний современного общества, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать жизнь пациентов, а в ряде случает приводить к госпитализации в реанимационное отделение и даже быть причиной смерти. В 1995 г. разработана программа “Глобальная инициатива по бронхиальной астме” (Global Initiative for Asthma, GINA), объединившая результаты различных научных исследований в области диагностики и лечения БА. С учетом рекомендаций, представленных в GINA-2006, основной задачей лечения БА является достижение контроля над заболеванием, который предусматривает, что у пациентов отсутствуют или минимально выражены симптомы болезни, нет ограничений в повседневной деятельности, отсутствует или минимальна потребность в препаратах неотложной помощи, частота обострений крайне низка. В статье рассматриваются современные подходы к лечению БА.

Бронхиальная астма (БА) – одно из наиболее распространенных заболеваний современного общества. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно снижать качество их жизни, а в ряде случаев приводить к госпитализации в реанимационное отделение и даже становиться причиной смерти. По данным М. Masoli и соавт. [1], в современном мире БА страдают около 300 млн человек. К 2025 г. их число увеличится еще на 100 млн.

Несмотря на то что в последние два десятилетия отмечен безусловный прогресс в диагностике и лечении БА, многие вопросы ведения больных астмой остаются актуальными.

Исполнительный комитет Global Initiative for Asthma (GINA) в 2006 г. рекомендовал не только включить в обновленный доклад новые научные данные, но и применить более рациональный подход к лечению БА, основанный на уровне ее контроля, а не степени тяжести [2]. С учетом этих рекомендаций основной задачей лечения БА является достижение и поддержание контроля над заболеванием, который предусматривает, что у пациентов отсутствуют или минимально выражены симптомы болезни, нет ограничений в повседневной деятельности, отсутствует или минимальна потребность в препаратах неотложной помощи, а частота обострений крайне низка. Таким образом, достижение контроля над БА означает устранение проявлений заболевания с помощью адекватной и рациональной медикаментозной терапии.

Рекомендации по лечению сконцентрированы вокруг четырех основных аспектов:
1. Использование показателей функции внешнего дыхания (ФВД) как объективного отражения степени тяжести течения и для мониторирования ответа на проводимую терапию.
2. Идентификация и элиминация факторов, усугубляющих симптомы БА, провоцирующих обострение и поддерживающих воспаление дыхательных путей.
3. Адекватное медикаментозное лечение для устранения бронхоконстрикции, предотвращения и устранения воспаления дыхательных путей.
4. Достижение партнерских отношений между пациентом и врачом. Итак, цель лечения БА – достижение и поддержание контроля над ее клиническими проявлениями.

Критерии хорошо контролируемой БА:
• отсутствие дневных симптомов (или не более двух эпизодов в неделю);
• отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки;
• отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за эпизодов БА;
• отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или не более двух эпизодов в неделю);
• нормальные или близкие к нормальным показатели ФВД;
• отсутствие обострений.

В GINA-2006 подчеркивается, что увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование указывают на утрату контроля над БА и необходимость пересмотра терапии.

Современные руководства по лечению БА рекомендуют использовать в лечении среднетяжелой и тяжелой астмы комбинированную терапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС) и длительно действующими β2-адреноагонистами длительного действия (ДДБА) [2, 3]. Исследования показали, что добавление ДДБА к низким и средним дозам ИГКС обеспечивает лучший, чем удвоение дозы кортикостероидов (уровень доказательности А) [2–4], контроль над БА. В основе стратегии достижения и поддержания контроля симптомов БА лежит ступенчатый подход, согласно которому объем проводимой терапии зависит от выраженности воспалительного процесса в бронхиальном дереве.

Таким образом, комбинация ИГКС и ДДБА является в настоящее время основой терапии БА у взрослых со среднетяжелым и тяжелым течением и у детей с тяжелым течением заболевания. Появление комбинированных препаратов на основе этих медикаментов является отражением эволюции взглядов на терапию БА. Исследования показали, что применение ДДБА, таких как салметерол и формотерол, позволяет не только предупреждать ночные симптомы и астму физического усилия, но и уменьшать дозу ИГКС, необходимую для достижения адекватного контроля над БА.

В основе комбинированной терапии с использованием ИГКС и ДДБА лежит синергизм взаимодействия данных лекарственных средств. ИГКС увеличивают синтез β-адренорецепторов (БАР), что обеспечивает их высокую плотность на мембранах клетокмишеней, а также повышают активность β2-адренорецепторов. ДДБА активируют глюкокортикоидные рецепторы (ГКР), поэтому в их присутствии для обеспечения противовоспалительного эффекта требуются приблизительно в 2 раза более низкие дозы ИГКС [5, 6]. Эти данные являются чрезвычайно важными, поскольку считается, что у кортикостероидов кривая “доза–ответ” относительно плоская и наращивание дозы не ведет к выраженному возрастанию эффективности [7]. Не следует также забывать, что применение высоких доз ИГКС сопряжено с повышенным риском системных эффектов.

Спарринг-эффект ДДБА и ИГКС

Итак, ИГ...

Княжеская Н.П.