Фарматека №3 (118) / 2006
Применение статинов у больных сахарным диабетом типа 2
Сахарный диабет (СД) типа 2 сочетается со значительным увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Обсуждаются особенности липидного спектра крови, наблюдаемые при этом заболевании. Приводятся данные клинических исследований, свидетельствующие о том, что применение статинов (симвастатина, аторвастатина) у больных СД типа 2 целесообразно даже при отсутствии клинических признаков ишемической болезни сердца (ИБС) или высокого уровня холестерина. При их использовании риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая кардиальную смертность, снижается у этой категории больных на 25–37 %. Делается вывод, что у больных СД терапия статинами должна занимать по меньшей мере такое же место, как контроль уровня глюкозы в крови и контроль артериального давления.
Сахарный диабет и дислипопротеидемии
При СД типа 2 значительно повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, риск ИБС или инсульта при СД типа 2 повышается в 2–3 раза [1–3]. В ряде клинических испытаний показано снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у больных СД типа 2 с ИБС на фоне лечения статинами [4–8]. Однако на сегодняшний день лишь небольшое число больных СД типа 2 получают гиполипидемическую терапию даже при наличии сердечно-сосудистых поражений.
Уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в плазме у больных СД типа 2 обычно не отличается от такового среди населения [2, 9]. Большинство исследователей считают, что повышение уровня холестерина (ХС) ЛПНП у больных СД типа 2 обусловлено в основном генетическими причинами и не связано непосредственно с СД. Для СД типа 2 более характерны гипертриглицеридемия и снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), которые встречаются приблизительно у 20 % больных.
Гипертриглицеридемия возникает в результате гиперпродукции липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени и нарушенного катаболизма ЛПОНП и хиломикронов [2]. Среди причин гиперпродукции ЛПОНП выделяют гиперинсулинемию, обусловленную инсулинорезистентностью, и ожирение, часто встречающееся при СД типа 2 [10, 11]. При нормализации уровня глюкозы у больных СД типа 2 с помощью инсулина или препаратов сульфанилмочевины, а также при снижении веса у таких больных в случае наличия ожирения уровень общего ХС, ЛПНП, триглицеридов (ТГ) снижается, а уровень ЛПВП повышается [12, 13].
Наряду с количественными сдвигами липидного спектра у больных СД типа 2 происходят и качественные изменения липопротеидов, которые могут приводить к их повышенной атерогенности. При СД типа 2 повышено содержание мелких плотных ЛПНП [14, 15], что сопряжено с увеличением риска ИБС и инфаркта миокарда [16]. В ряде исследований у больных СД типа 2 выявлена связь между образованием мелких плотных ЛПНП и гипертриглицеридемией [17]. Изменение структуры липопротеидов может быть обусловлено перекисным окислением входящих в их состав липидов. В ряде публикаций изложены теоретические предпосылки усиленного перекисного окисления липидов при СД [18, 19]. По мнению других авторов [20, 21], повышенный уровень продуктов перекисного окисления липидов при СД может быть не причиной, а скорее отражением тяжести атеросклероза и диабетической микроангиопатии.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что повышение уровня общего ХС у больных СД типа 2 имеет такое же значение в плане прогноза сердечно-сосудистых осложнений, как и у лиц без СД [22, 23]. Исследование MRFIT [24] показало, что чем выше уровень ХС, тем выше сердечно-сосудистая смертность как у больных СД, так и у лиц без СД. В то же время было установлено, что при одном и том же уровне ХС смертность от ИБС у больных СД была в 3–4 раза выше, чем у лиц без СД. Выявлена связь между уровнем ТГ и риском ИБС у больных СД типа 2 [25, 26]. Большое прогностическое значение в отношении заболеваемости и смертности от ИБС у больных СД типа 2 имеет снижение уровня ХС ЛПВП [27]. В 7-летнем проспективном исследовании, проведенном в Финляндии, в котором участвовали 1059 больных СД типа 2 среднего возраста, было показано, что уровень ТГ > 2,3 ммоль/л и уровень ХС ЛПВП < 1 ммоль/л коррелируют с двукратным ростом заболеваемости и смертности от ИБС независимо от других факторов риска [26].
Статины в лечении дислипопротеидемий при СД типа 2
