Primum non nocere

Основной постулат как современной, так и древней медицины гласит: Primum non nocere – «не навреди». Лечение не должно быть тяжелее самой болезни и не должно иметь серьезных побочных реакций, однако достичь этого в условиях растущей полипрагмазии вследствие мультиморбидности пациентов все сложнее.

– Екатерина Валерьевна, какие проблемы сейчас стоят перед амбулаторным урологом?

– В структуре приема уролога поликлиники 47% приходится на различные инфекции мочеполовой системы (исключая передаваемые половым путем, разумеется). А в этой группе пациентов преобладают страдающие хроническим циститом и хроническим простатитом.

– Действительно ли так много больных циститом или проблема в определенной степени раздута СМИ и рекламой?

– Увы, таких больных действительно много, и не все они, к сожалению, своевременно обращаются за медицинской помощью. В международном исследовании принимали участие пациентки из России, Швейцарии, Польши, Германии, Италии – всего 1841 женщина, средний возраст которых составил 41 год; на каждую в среднем же приходилось около 5 эпизодов цистита в год. 34% женщин отмечали частое развитие цистита после полового акта; 56,8% сообщили о негативном влиянии болезни на интимные взаимоотношения. Почти у половины пациенток цистит обострялся не менее 6 раз в год, у каждой четвертой рецидив развивался ежемесячно [1]. Идеальная больная циститом – это молодая небеременная женщина без сопутствующих заболеваний, аномалий развития органов мочеполовой системы и аллергии, которая обратилась к врачу в день появления симптомов. В действительности же мы видим мультиморбидных возрастных пациенток, требующих индивидуального подхода к терапии.

– Всегда ли нарушение мочеиспускания означает цистит?

– Очень своевременный вопрос; буквально несколько месяцев назад в двух уважаемых журналах вышли статьи на эту тему. З.К. Гаджиева опубликовала статью «Инфекция мочевыводящих путей и гиперактивный мочевой пузырь. Есть ли связь?» в журнале «Урология» [2], И.В. Кузьмин с соавт. разместили статью «Гиперактивный мочевой пузырь, воспаление и инфекция мочевыводящих путей: патогенетические параллели» в журнале «Урологические ведомости» [3]. Авторы единодушны в своем заключении: можно предположить, что инфекция нижних мочевыводящих путей (ИМП) играет важную роль в патогенезе гиперсенсорных фенотипов гиперактивного мочевого пузыря (ГМП); хроническое воспаление представляется ключевым элементом повышения чувствительности сенсорных нервов. Патогенез ГМП является многофакторным, а мочевая инфекция и индуцированное ею воспаление можно отнести к одной из ведущих причин развития гиперактивности мочевого пузыря. При назначении лечения больным хроническим рецидивирующим циститом не всегда учитывают роль вегетативной нервной системы в регуляции сократительной функции мочевого пузыря. Подытоживая, можно сказать, что среди когорты больных хроническим циститом есть и пациенты, у которых ГАМП протекает под маской цистита, и пациентки с коморбидностью ГМП и ИМП. Разумеется, стандартная терапия по поводу цистита не позволит нормализовать у них мочеиспускание.

– Насколько серьезной является проблема ГМП? Ведь разработано множество препаратов, способных облегчить состояние пациентки?

– Да, есть ряд М-холинолитиков, остающихся препаратами первой линии в терапии ГМП, есть селективный агонист β3-адренорецепторов, активно идет наработка материала по применению пептидного регулятора, снижающего гиперрефлекторность мочевого пузыря. Однако у каждого метода есть свои ограничения. Одно из наиболее неприятных последствий приема М-холинолитиков – угнетение когнитивных функций, что зависит от способности препарата проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). По степени проникновения через ГЭБ антихолинергические препараты распределяются следующим образом:

• наибольшая способность у оксибутинина,
• умеренная – у толтеродина, солифенацина, дарифенацина,
• минимальная – у фезотеродина, и наименьшая –...