Принципы антитромботической терапии у пациентов в периоперационном периоде: что должен знать клиницист?

Развитие современной медицины приводит к все большему количеству оперативных вмешательств, в том числе у пожилых лиц и пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. В связи с этим перед врачом любой специальности нередко встает вопрос о необходимости проведения планового хирургического лечения у больных, получающих антикоагулянты и дезагреганты. Периоперационная тактика ведения этой категории пациентов – достаточно сложная проблема, так как прием антитромботических препаратов повышает риски развития кровотечения в период оперативного вмешательства, а их отмена при определенной сопутствующей патологии может, наоборот, приводить к возникновению тромбоэмболических осложнений. В данной статье освещаются вопросы назначения и прерывания длительной антикоагулянтной и дезагрегантной терапии при планировании операции и проведении региональной анестезии, определения возможных схем назначения антитромботических препаратов в периоперационном периоде для снижения риска возможных кровотечений и сохранения тромбоэмболической профилактики.

Согласно статистике, только в США более 2,5 млн людей получает антикоагулянтную терапию по поводу различных состояний: развития венозных тромбоэмболий (ВТЭ), фибрилляции предсердий (ФП), имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС), протезирования клапанов сердца механическим протезом [1]. В российской литературе общих данных о частоте приема антитромботической терапии не представлено, однако с каждым годом увеличивается количество случаев, требующих ее назначения. Так, в настоящее время в России проживает не менее 2,5 млн человек с ФП [2], отмечено около 340 000 новых подтвержденных эпизодов развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в год [3], зафиксировано 162 535 случаев впервые возникших инфарктов миокарда (ИМ) и 24 591 случай повторных ИМ [4], причем с каждым годом эти показатели только растут.

В связи с этим проблема периоперационного ведения данной категории больных остается сложным вопросом для клинициста любой специальности (хирурга, терапевта, кардиолога, анестезиолога) и требует персонифицированного подхода с учетом общих правил. Перед врачом встает задача сохранения баланса между эффективностью получаемой пациентом антикоагулянтной или дезагрегантной терапии и максимальным снижением рисков возможных периоперационных кровотечений.

Рассмотрим более подробно возможные ситуации, требующие коррекции антитромботической терапии в периоперационном периоде.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Все антитромботические препараты могут быть условно разделены на 2 большие группы – антикоагулянты и дезагреганты. Механизм действия антикоагулянтов заключается в предотвращении образования тромбина из протромбина и соответственно формирования тромба, в то время как дезагреганты влияют непосредственно на тромбоциты, предотвращая их агрегацию [5, 6]. В таблице 1 приведены основные группы антитромботических препаратов, применяемых в настоящее время в клинической практике [5–7].

Для антикоагулянтов показаниями к назначению на длительный срок являются первичная и вторичная профилактика венозных и артериальных тромбозов, ФП, имплантация ЭКС и механических клапанов сердца, некоторые виды легочной гипертензии, для антиагрегантов – острый ИМ, острый коронарный синдром (ОКС), стенокардия напряжения, имплантация коронарных стентов при выполнении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), некоторые случаи артериального тромбоза [6].

СХЕМЫ ПРЕРЫВАНИЯ И ВОЗОБНОВЛЕНИЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Для решения вопроса о тактике назначения и коррекции антитромботической терапии врачу ...

Д.П. Котова, В.С. Шеменкова