Принципы рационального обезболивания в неврологии

Боль — одно из наиболее сильных негативных ощущений, которое человек периодически испытывает на протяжении всей жизни. Продолжительная боль становится пугающей проблемой для индивидуума, человек начинает ощущать бессилие, надеяться на чудодейственную таблетку. Попытки найти мощное обезболивающее средство сопровождают всю историю человечества. Предшественники основных классов анальгетиков наркотических и ненаркотических открыты многие века тому назад, следы этих открытий теряются в истории. Большую часть времени человечество использовало анальгетики вслепую. Лишь относительно недавно наши знания о нервной системе приблизили рациональное понимание чувства боли. Осмысление боли привело к открытию механизмов действия анальгетиков и повлекло за собой настоящий бум синтеза новых анальгетических субстанций, обладающих рядом весьма привлекательных качеств.

В основе восприятия боли лежит физиологический процесс, защищающий индивидуума от повреждения и облегчающий восстановление поврежденной ткани. Механизм ноцицепции обеспечивается “работой” многих структур нервной системы от периферических болевых рецепторов до когнитивного осознания боли в высших отделах мозга. Повреждение или дисфункция любого отдела ноцицептивной системы может приводить к пролонгированию боли, которая полностью утрачивает свои полезные функции и уже самостоятельно начинает наносить огромный урон организму.

Терапия болевого синдрома в первую очередь требует устранения повреждающего фактора или его последствий (этиологическая терапия). Однако проведение этиологической терапии при отдельных болевых синдромах не всегда возможно. Купирование боли (симптоматическая терапия) — не менее важная задача, а иногда единственный способ помочь больному. Выбор стратегии обезболивания базируется на знании патогенетических механизмов формирования конкретного болевого синдрома.

По патогенетическим механизмам формирования болевые синдромы подразделяются на ноцицептивные и нейропатические. Ключевым фактором этого разделения является вовлеченность в патологический процесс периферических болевых рецепторов.

С ноцицептивной болью человек сталкивается на протяжении всей своей жизни. Эта категория боли возникает при воздействии повреждающего фактора на любую ткань в организме, что влечет за собой возбуждение периферических болевых рецепторов, которые в свою очередь передают сигнал в центральную нервную систему (ЦНС), где, собственно, и рождается чувство боли. При кратковременном повреждающем стимуле возникает транзиторная боль. При относительно длительном воздействии повреждающего фактора (компрессия, растяжение ткани, ишемия, метаболические и дегенеративные изменения и др.) в фокусе повреждения происходит синтез “медиаторов воспаления, альгогенов”. Альгогены активируют “спящие” болевые рецепторы (периферическая сенситизация), развивается первичная гипералгезия, характеризующаяся снижением порога болевой чувствительности в зоне повреждения ткани. В условиях гипералгезии незначительные механические и термические стимулы начинают восприниматься как болевые. Поток болевой информации с периферии возбуждает чувствительные нейроны спинного мозга. Избыточная болевая импульсация благодаря индукции возбуждающих аминокислот приводит к прогрессивному увеличению возбудимости ноцицептивных нейронов. Сенситизация ноцицептивных нейронов (центральная сенситизация) вызывает вторичную гипералгезию, площадь которой может быть шире зоны повреждения. Центральная сенситизация рассматривается большинством исследователей как один из возможных механизмов поддержания и персистирования боли. Примерами наиболее часто встречающейся ноцицептивной боли являются послеоперационная боль, боль при воспалительных заболеваниях суставов, боли в спине, боль, ассоциированная со спортивной травмой. В большинстве случаев болевой раздражитель очевиден, боль хорошо локализована и легко описывается больным. Основным принципом лечения ноцицептивной боли является ограничение поступления ноцицептивной импульсации (подавление активности болевых рецепторов) из зоны повреждения в ЦНС.

По своему физиологическому назначению ноцицептивная боль — предупреждающий сигнал о возникновении в организме нарушений (повреждений), который открывает путь к распознаванию и лечению многих заболеваний. Следовательно, ноцицептивная боль выполняет важнейшую защитную функцию в организме. Но если боль сохраняется после окончания действия повреждающего фактора и периода заживления, она утрачивает свое сигнальное значение. Хроническая боль практически не несет позитивной направленности, превращаясь из сигнального симптома в самостоятельное заболевание. Меняется также клиническая картина: боль не контролируется анальгетиками, появляются депрессивные симптомы, снижается работоспособность индивидуума, нарушается сон, чрезвычайно снижается качество жизни.

Напротив, в формировании нейропатической боли периферические болевые рецепторы не принимают участия. В случае нейропатической боли первичный сигнал продуцируется различными стр...

О.В. ВОРОБЬЕВА, профессор ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей