Принятие решений при остром инсульте. Берем уроки нейроэкономики, нейромаркетинга и учимся у игроков в покер

Принятие решений при оказании медицинской помощи является сложной задачей, вовлекающей множество когнитивных процессов. Принятие решений определяется как процесс рассмотрения возможностей, рисков неопределенностей и вариантов, их сравнение и выбор способа действия [1, 2]. Решения, основанные на ошибочных оценках, могут привести к неоправданным ожиданиям пациента и его родственников и потенциально неправильным рекомендациям, методам лечения или планированию выписки (например, большая продолжительность пребывания в стационаре, длительное размещение, и неоправданный расход ресурсов). Быстрое и точное принятие решений имеет решающее значение в оказании помощи при инсульте, при этом было доказано, что некоторые факторы оказывают влияние на исходы [3–7]. К таким факторам относятся характеристики пациента, характеристики клиники и квалификация медицинских работников (рис. 1) [7, 8].

Данных о том, как врачи принимают решения и прогнозируют исходы, очень мало. Некоторые врачи применяют знания, основанные на собственном клиническом опыте, другие используют информацию, полученную во время обследования, остальные применяют методы оценки риска или сочетание вышеописанных способов. Лучшее понимание процесса принятия решений при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом позволит врачу осознать неоправданные предубеждения и источники ошибок, а также реализовать «когнитивные ярлыки» для принятия точного решения в сложной клинической ситуации.

В настоящей работе мы рассматриваем различные принципы и опровергнутые мифы, выявленные при изучении нейроэкономики и нейромаркетинга, а также во время уроков у профессиональных игроков в покер, чтобы помочь врачам в принятии оперативных, рациональных и точных решений при лечении острого инсульта.

Как мы принимаем решения?

Нейроэкономика – это наука, которая изучает принципы приятия решений [9, 10]. Нейромаркетинг — наука, изучающая сенсорную, когнитивную и аффективную реакции потребителей в ответ на маркетинговые стимулы [11]. В неврологии решения принимаются на основе статистических методов и математических подходов, таких как теория игры для прогнозирования и моделирования ситуации, в которой люди делают свой собственный выбор [12]. По сути, существует 2 основных типа решений: (1) запрограммированное – решение, которое является повторяющимся, автоматическим и рутинным и которое можно принять с использованием систематического подхода (например, большинство решений о проведении системного тромболизиса с применением тканевого активатора плазминогена – ТАП при остром инсульте) и (2) незапрограммированное – решение, которое является уникальным, индивидуальным или требует вдумчивого анализа (например, оценка потенциального риска и преимуществ в каждом конкретном случае). Другие авторы выявили аналогичные категории. Например, решения могут опираться на систему 1 (интуитивные, бессознательные, легкие, быстрые и эмоциональные) или систему 2 (обдуманные, с сознательным рассуждением, медленные и требующие усилий), которую иногда называют платоновской колесницей с всадником и двумя лошадьми [13]. Практические маркетинговые концепции выделяют основные этапы в процессе принятия решений (т.н. сигма принятия решений; рис. I в дополнительных данных on-line). Таким образом, мы тратим нашу жизнь на принятие решений, помогая нашим пациентам принять решение путем предоставления информации и проведения консультаций.

Понимание рисков: усиливающее влияние старения и наличия сопутствующих заболеваний

Во всем мире происходит старение популяции [14]. По данным из США, за последние 50 лет число пожилых пациентов увеличилось в три раза и еще утроится в течение последующих 50 лет (Организация Объединенных Наций; http://www.un.org/esa/population/publications/worldageing19502050/index.htm; данные от 23 февраля 2014 г.). Учитывая возрастающую распространенность некоторых факторов риска развития инсульта с возрастом (например, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность), увеличение продолжительности жизни и старение населения, врачи, скорее всего, будут лечить более пожилых пациентов с инсультом и высокой распространенностью комбинаций сопутствующих заболеваний, влияющих на исходы после инсульта [14, 15]. Как показано на рис. 2, наши пациенты несут медицинский рюкзак с факторами риска и сопутствующими заболеваниями, который с возрастом становится все тяжелее.

Некоторые исследователи показывают, что более высокий риск развития летального исхода и инвалидности ассоциирован с высокой распространенностью сопутствующих заболеваний. Это явление назвали усиливающим эффектом старения и сопутствующих заболеваний (рис. 2) [4, 16, 17]. Поскольку некоторые сопутствующие заболевания (т.е. сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий) являются независимыми прогностическими факторами исхода после инсульта, необходимо оценивать риск в каждом конкретном случае [4, 18].

На рис. 3 представлены риски и потенциальные выгоды каждого конкретного решения. Идеальная...

Г. Сапосник, С.К. Джонстон