Приступ головной боли: алгоритм диагностики и купирования

В статье представлены алгоритмы, используемые для негативной диагностики вторичных форм головных болей и позитивной диагностики первичных головных болей. Рассматривается стратифицированный подход к выбору препарата для купирования приступа головной боли.

Головная боль (ГБ) – одна из самых частых причин обращения пациентов за неврологической помощью. Согласно международной классификации головных болей II пересмотра – МКГБ-II (2003), выделяют первичные формы ГБ (мигрень, ГБ напряжения, тригеминальные вегетативные цефалгии; другие редкие формы первичных ГБ – первичная кашлевая ГБ, гипническая ГБ и др.) и вторичные формы, причинами которых могут служить травмы, поражения сосудов, опухоли, употребление различных веществ, инфекционные заболевания [7]. Несмотря на то что у большинства (98 %) пациентов ГБ носит доброкачественный характер, внимание невролога прежде всего направлено на исключение ГБ, связанной с потенциально опасными состояниями. Необходимо отметить, что первичные формы ГБ не имеют специфических параклинических признаков и их диагностика основана лишь на клинических критериях [9]. Тщательный сбор жалоб и анамнеза, а также данные неврологического осмотра являются достаточными методами диагностики в большинстве случаев. Дополнительные методы диагностики требуются лишь в случаях, когда имеются настораживающие симптомы (“сигналы опасности”) или изменения неврологического статуса (табл. 1).

Таблица 1.“Симптомы опасности” при ГБ.

Негативная диагностика – исключение вторичной ГБ

Критерии вторичной ГБ:

• наличие подтвержденного заболевания, способного вызывать ГБ;
• ГБ возникает или усиливается во временнoй связи с развитием или прогрессированием заболевания, предположительно лежащего в основе цефалгии;
• ГБ регрессирует или уменьшается во временнoй связи с регрессом заболевания, предположительно лежащего в основе цефалгии;
• ГБ имеет характеристики заболевания, предположительно лежащего в основе цефалгии;
• существуют другие доказательства взаимосвязи ГБ и основного заболевания;
• ГБ не соответствует критериям другой формы цефалгии [21, 22].

В основе диагностики формы ГБ лежит в первую очередь клинический подход, включающий сбор жалоб, анамнеза и неврологический осмотр. На первом этапе клинического осмотра исключается вторичная ГБ при помощи следующего алгоритма [16, 18]:

1. Выявление признаков системного заболевания. Следует выяснить, имеются ли у пациента лихорадка, озноб, потливость в ночное время, миалгия, потеря массы тела. В случае положительного ответа необходимо исключать наличие гигантоклеточного артериита, инфекционных заболеваний, новообразований. Далее необходимо задать вопрос о наличии в анамнезе онкологического заболевания, иммунодефицита, ВИЧ-инфекции. При положительном ответе необходимо исключать метастатическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) или оппортунистические инфекции.
2. Выявление очаговой и общемозговой неврологической симптоматики, в т. ч. поведенческие нарушения. При наличии неврологической симптоматики необходимо исключать новообразования, воспалительные, инфекционные и сосудистые поражения. Необходимо задать вопрос о двоении в глазах, транзиторных зрительных нарушениях, шуме в ушах и голове, особенно у пациентов с ожирением для исключения идиопатической внутричерепной гипертензии.
3. Внезапное начало ГБ (громоподобная ГБ). Для количественной оценки времени развития ГБ у пациента необходимо спросить, за какое время возросла интенсивность ГБ (от своего начала до пика интенсивности). Внезапное начало ГБ характеризуется нарастанием интенсивности боли в течение доли секунд наподобие удара молнии. Громоподобная ГБ характерна для сосудистых эпизодов (субарахноидального кровоизлияния, тромбоза венозных синусов, инсульта, обратимого церебрального вазоконстрикторного синдрома, диссекции церебральных артерий).
4. Начало ГБ в возрасте старше 50 лет. Первичные ГБ крайне редко дебютируют в возрасте старше 50 лет. Необходимо исключать новообразования, воспалительные и инфекционные заболевания ЦНС, гигантоклеточный артериит.
5. Изменение паттерна ГБ может являться симптомом вторичной ГБ. Под изменением паттерна ГБ подразумеваются прогрессирование ГБ с утратой светлых промежутков, провокация ГБ эквивалентами пробы Вальсавы (кашлем, чиханием, натуживанием, физической нагрузкой; необходимо исключать аномалию Арнольда–Киари, объемные образования, которые приводят к нарушению циркуляции ликвора, ликворею), зависимость интенсивности ГБ от положения тела – усиление боли в положении стоя или лежа (необходимо исключать снижение внутричерепного давления вследствие ликвореи, повышение внутричерепного давления), а также от движения в шейном отделе позвоночника (цервикогенная ГБ).
6. Отек диск...

Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р.