Пробиотики: место в терапии синдрома раздраженного кишечника

Аннотация. Синдром раздраженного кишечника (СРК) широко распространен в популяции, что обусловливает его высокую социальную значимость. Частота регистрации СРК, по данным ряда авторов, составляет от 5 до 10%. Среди значимых факторов его патогенеза можно назвать нарушения пассажа по кишечнику, изменения проницаемости кишечной стенки и состава микробиоты, особенности питания, нарушения нейрогуморальной регуляции, расстройства эмоциональной сферы (психологическая подавленность, хронический стресс), генетические предпосылки. Для СРК характерна гетерогенность клинических проявлений и сложности диагностики, что затрудняет подходы к лечению этого заболевания. В настоящее время показана целесо­образность применения пробиотиков для лечения СРК, что подтверждено качественно спланированными рандомизированными клиническими исследованиями на большой выборке пациентов. Эффективность пробиотиков проявляется в нормализации частоты стула, купировании общей симптоматики, боли в животе, метеоризма, а также в повышении качества жизни у больных СРК.

ВВЕДЕНИЕ

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), характеризующееся рецидивирующими болями в животе, метеоризмом, изменениями характера стула и сохраняющееся в течение не менее 6 мес. при отсутствии выявленной органической патологии [1]. Согласно последним данным, частота встречаемости СРК в популяции колеблется в пределах от 5 до 10%, что, однако, едва ли соответствует подлинной его распространенности синдрома из-за неспецифичности клинических проявлений, отсутствия диагностических лабораторных маркеров, позволяющих выставить диагноз СРК, а также из-за того, что далеко не каждый пациент с этим синдромом обращается за медицинской помощью.

СРК поражает пациентов всех возрастов, при этом у женщин регистрируется чаще, чем у мужчин [2–4]. Можно выделить несколько факторов риска развития этого заболевания: генетическая предрасположенность, стрессовые психотравмирующие ситуации или эмоциональные изменения психики (повышенная тревожность, депрессия), пищевые предпочтения, наличие/отсутствие физической активности [1, 5], острые кишечные инфекции (ОКИ).

Перенесенные ОКИ выступают триггером развития так называемого постинфекционного СРК, причем наибольший его риск отмечается после бактериальных ОКИ. Так, инфекция, вызванная Clostridium difficile, приводит к возникновению СРК в 25% [6], холера – в 16,5% случаев [7]. Вирусные ОКИ существенно реже вызывают заболевание – у 6–13% пациентов [8, 9]. После перенесенного COVID-19, протекавшего с диареей, СРК наблюдается в 26,2% случаев [10]. Кратность эпизода болезни также может влиять на частоту развития СРК: например, после повторно перенесенной ОКИ (в частности, ротавирусной этиологии) этот синдром выявлялся уже у 37,2% пациентов при длительности наблюдения один год [11]. По данным систематического обзора 45 исследований с участием свыше 21 тыс. человек, симптомы СРК сохранялись дольше 12 мес. после ОКИ у 10,1% больных, причем риск возникновения СРК увеличивался в 4,2 раза в продолжение 12 мес. после перенесенной ОКИ, но с течением времени симптомы постинфекционного СРК у части пациентов нивелировались, и указанный риск снижался до 2,3 раза в исследованиях, которые длились свыше года [8]. Бóльшую частоту встречаемости СРК после бактериальных ОКИ, несмотря на то что вирусные ОКИ регистрируются чаще, можно объяснить глубиной характера поражения слизистой оболочки ЖКТ [12]. По всей видимости, формирование постинфекционного СРК связано с качественным и количественным изменением состава кишечной микробиоты, а также с нарушением целостности слизистой кишечного тракта, возникшими в ответ на развившуюся ОКИ.

ПАТОГЕНЕЗ

Выявление и определение патофизиологических механизмов развития СРК как мультифакторного заболевания представляют несомненный интерес для медицинского сообщества, что обусловлено необходимостью понимания подходов к тактике ведения пациентов. В развитии СРК ключевую роль играет нарушение взаимодействия между центральными и периферическими (микробиота, эпителиальные, энтероэндокринные, иммунологические, нейромоторные) звеньями. Соответствующие патогенетические механизмы включают нарушение моторики кишечника, висцеральную гиперчувствительность, воспалительные изменения слизистой оболочки, изменение микробиоты кишечника.

Висцеральная гиперчувствительность при СРК ответственна за формирование абдоминальной боли и происходит вследствие активации нервных окончаний медиаторами, высвобождаемыми иммунными и энтерохромаффинными клетками при нарушении функции сигнальных молекул в ответ на чрезмерную стимуляцию соответствующего рецептора или на одном из этапов экспрессии генов [13]. Воспаление в слизистой оболочке кишечника развивается в результате повышенной кишечной проницаемости и периферической сенсибилизации из-за гиперпродукции гистамина тучными клетками, количество которых коррелирует с тяжестью заболевания. В настоящее время биомаркером повышенной кишечной проницаемости при СРК принято считать зонулин, секрецию которого стимулируют патогенные и условно-­патогенные кишечные бактерии, а также белок злаков глиадин. Нарушенная кишечная проницаемость увеличивает транспорт внутрипросветных антигенов в собственную пластинку слизистой оболочки, где они взаимодействуют с клетками иммунной системы, что приводит к еще большему увеличению эпителиальной проницаемости. Одновременно с эт...

С.В. Николаева, Е.А. Горелова, Н.Н. Каншина, А.В. Горелов