«Проблема безбилетника» в системе ОМС. Решить ее может замена взносов на социальное медстрахование налогом на безналичные платежные транзакции

Первопричина хронической нехватки денег у российской медицины — так называемая проблема безбилетника (free-riders problem) в системе ОМС: взносы за значительную часть экономически активного населения РФ регрессивны (непропорциональны доходам) или не платятся совсем, при этом «безбилетников» нельзя лишить медгарантий. В результате невыполненные по «безбилетникам» обязательства перекладываются и на население («оптимизация» больниц, очереди и неконтролируемый рост платных услуг), и на врачей (низкие зарплаты, хроническая перегрузка из-за бесконтрольного расширения служебных обязанностей и совместительства, профвыгорание и массовое бегство из профессии).

Причины проблемы

Причины «проблемы безбилетника» можно условно разбить на две группы. Первая группа — причины, специфичные для страны. Прежде всего это ошибки при создании системы ОМС. В отличие от развитых стран, где взносы на социальное страхование или целевые медицинские налоги удерживаются со всех доходов экономически активного населения, в России освобождены от уплаты взносов ОМС доходы граждан от прибыли и ренты: не занятые наемным трудом капиталисты и рантье считаются «неработающими», взносы за них платит бюджет. В результате с учетом того, что доходы от прибыли составляют около 40% российского ВВП, налоговая база здравоохранения оказалась примерно на 40% ниже, чем в странах, где финансирование общедоступной медицины построено на принципе социальной солидарности.

Есть проблемы и с налогообложением зарплат. Еще одна специфичная для России причина «проблемы безбилетника» — успешное лоббирование бизнесом налоговых льгот по уплате взносов ОМС для отраслей с высокой долей затрат на оплату труда. Вместо 5,1% с фонда оплаты труда символические 0,1% ФОТ платят целые отрасли и множество экономически развитых территорий, например «цифровая экономика», работодатели территорий опережающего развития и особых экономических зон.

Из-за налоговых льгот система ОМС может ежегодно недополучать около 0,5 трлн руб. по взносам за работающее население даже с учетом компенсирующего эти льготы межбюджетного трансферта (табл.).

Вторая группа причин «проблемы безби...