Терапия №2 (12) / 2017

Проблема полиморбидности – вызов современной медицине

14 апреля 2017

ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия», кафедра внутренних болезней, г. Нижний Новгород

В статье представлен обзор данных, касающихся полиморбидности. Показано, что старение является основным фактором риска для полиморбидности и что полиморбидность связана с более высокими показателями смертности, инвалидности, с побочными эффектами лечения, с повышенным использованием ресурсов системы здравоохранения, а также с более низким качеством жизни. Обсуждаются вопросы эффективного лечения людей с множественными хроническими заболеваниями. Обоснована необходимость клинических испытаний, включающих больных с множественными хроническими заболеваниями, и разработка новых клинических рекомендаций, на которые могли бы опираться практические врачи при лечении полиморбидных пациентов.

Современный этап развития медицины знаменует переход от эпохи «одного хронического заболевания» в эпоху «полиморбидной медицины» [1]. Широко известный принцип, что «лечить нужно не болезнь, а больного», был провозглашен еще знаменитым врачевателем древности Гиппократом. Матвей Яковлевич Мудров, известный клиницист-терапевт начала XIX в., сделал принцип Гиппократа девизом русской медицинской школы. Однако на протяжении XX в. медицинская наука развивалась вокруг нозологии и патофизиологии отдельных заболеваний, очень мало исследований было посвящено изучению сосуществования различных хронических заболеваний у одного пациента. Но развитие, как известно, всегда идет по спирали. Начиная с конца ХХ в., в специализированной литературе появился и стал все чаще использоваться термин «индивидуализированная медицина». Речь идет о новой модели организации медицинской помощи, которая позволит выбирать диагностические, лечебные и профилактические средства, оптимальные для конкретного человека с учетом всех его заболеваний, его генетических, физиологических и биохимических особенностей.

Всемирная организация здравоохранения определяет хронические заболевания, как «проблемы со здоровьем, которые требуют постоянного лечения в течение нескольких лет или десятилетий». Многие люди с хроническими проблемами со здоровьем имеют более одного заболевания [2]. Термины «коморбидность» и «полиморбидность» часто используются как синонимы. Тем не менее в последние годы под термином «коморбидность» понимают взаимодействие нескольких заболеваний. В то же время полиморбидность предполагает наличие 2-х заболеваний или более, которые могут и не находиться в причинно-следственной связи [3]. Таким образом, полиморбидность – это более широкое понятие. В целом взаимосвязь нескольких заболеваний может быть представлена четырьмя вариантами. Во-первых, одно заболевание может быть причиной другого заболевания. Во-вторых, два заболевания могут иметь общие факторы риска или общие механизмы патогенеза. В-третьих, два заболевания могут не иметь причинно-следственной связи или имеют только слабую ассоциацию [4]. В-четвертых, одно заболевание может быть вызвано ятрогенными факторами, возникшими в связи с другим заболеванием [5].

С точки зрения геронтологии, накопление заболеваний в пожилом возрасте обусловлено усугублением биологических детерминант старения, что приводит к нарушению структуры и функций систем органов, а также к развитию хронических заболеваний (рис. 1). Наиболее вероятно, что одни и те же механизмы, которые управляют старением, также управляют связанными с возрастом хроническими заболеваниями. Устранение этих механизмов могло бы предотвратить развитие полиморбидности. Поэтому изучение полиморбидности может помочь лучше понять процесс старения, т.к., по мнению экспертов, полиморбидность можно рассматривать как маркер ускоренного старения [1].

Распространенность полиморбидности растет и в настоящее время достигает 23–25% общего числа населения и до 65% – у людей в возрасте 65 лет и старше [6]. Кроме того, 55% пациентов с хроническими заболеваниями являются полиморбидными [7]. По оценкам экспертов, 26% населения США будет жить с несколькими хроническими заболеваниями к 2030 г. [8]. Хотя полиморбидность не ограничивается пожилыми людьми, ее распространенность значительно повышается с возрастом (рис. 2). По данным исследования, в Шотландии полиморбидность имеет место у 30,4% населения в возрасте от 45 до 64 лет, у 64,9% – в возрасте от 65 до 84 лет и у 81,5% – в возрасте 85 лет и старше [6]. Большинство экспертов считают факторами риска полиморбидности женский пол (рис. 3), низкий социально-экономический статус и более низкий уровень образования [9]. Недавнее исследование на основе большой выборки в Великобритании показало, что люди, живущие в самых бедных районах, значительно чаще имеют полиморбидность в среднем возрасте, чем те, кто живет в самых богатых районах. Они становятся полиморбидными на 10–15 лет раньше, чем их сверстники из более богатых семей [10]. Есть данные, что ожирение также является фактором риска полиморбидности у людей среднего возраста и пожилых людей [11]. Доказательства ассоциации полиморбидности с уровнем физической активности и табакокурением являются непоследовательными и противоречивыми, не было обнаружено ассоциации между полиморбидностью и потреблением алкоголя [12].

В последние годы опубликовано много исследований, касающихся ассоциативной полиморбидности. Речь идет о комплексном возникновении заболеваний, которые развиваются у пациентов с более высокой скоростью, чем ожидалось от чистой случайности [13]. В 1998 г. van den Akker и соавт. [14] опубликовали основополагающую статью, в которой выдвинули гипотезу о том, что некоторые заболевания имеют тенденцию появляться в кластерах. Авторы обнаружили, что больше людей чем ожидалось либо не имели никакого заболевания, либ...

Е.И. Тарловская
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.