Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №3 / 2020
Проблема увеличения массы тела у больных ВИЧ-инфекцией в процессе антиретровирусной терапии
ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Представлен обзор результатов исследований, опубликованных в последние годы, в которых была установлена связь между увеличением массы тела пациентов и использованием препаратов из группы ИИ ВИЧ. Возраст старше 60 лет, женский пол, африканская или латиноамериканская раса, прием долутегравира (в большей степени при сочетании с TAF) по сравнению с другими ИИ/ИП/ННИОТ, прием антипсихотиков, исходно низкое количество CD4+-лимфоцитов и высокий уровень вирусной нагрузки ассоциировались с большим увеличением массы тела или изменением индекса массы тела (ИМТ). Увеличение массы тела у пациентов в процессе АРТ повышало риск развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Влияние применения в составе режима АРТ первой линии ННИОТ 2-го поколения (доравирина) было сопоставимо со схемами АРТ, включавшими ИП или EFV. Для уточнения влияния отдельных факторов и их совокупности на показатели ИМТ и риск развития соматических заболеваний необходимы дальнейшие исследования.
В течение последних 25 лет использование комбинированной антиретровирусной терапии (АРТ) позволило эффективно контролировать течение ВИЧ-инфекции. В качестве предпочтительных схем первой линии АРТ все основные существующие рекомендации предлагают назначать пациентам режимы терапии, включающие ингибиторы интегразы (ИИ) или ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) ВИЧ в сочетании с 2 нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ) ВИЧ. Сочетание 2 НИОТ и ингибиторов протеазы (ИП) ВИЧ, как правило, рекомендуют в качестве альтернативных режимов [1–3].
На фоне эффективной АРТ, в первую очередь в США и Канаде, врачи стали отмечать увеличение индекса массы тела (ИМТ), особенно у больных с избыточной массой и ожирением. Был проведен анализ данных когортного исследования (NA-ACCORD) с участием 14 084 больных ВИЧ-инфекцией за период с 1998 по 2010 г. При помощи многомерной линейной регрессии оценивали наличие связи ИМТ с АРТ, полом, возрастом, расой, исходным количеством CD4+-лимфоцитов. Среди больных, включенных в исследование, 83% составляли мужчины, 57% – лица «не белой» расы, а средний возраст пациентов был равен 40 годам. За период с 1998 по 2009 г. медиана ИМТ при назначении АРТ увеличилась с 23,8 до 24,8 кг/м2, а доля лиц с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м2) возросла с 9 до 18%.
Через 3 года после начала АРТ у 22% пациентов с исходно нормальной массой тела (ИМТ – 18,5–24,9 кг/м2) отметили наличие избыточного веса (ИМТ – 25,0–29,9 кг/ м2), а у 18% с избыточной массой тела до начала лечения – наличие ожирения. Среди участников исследования наиболее высокий ИМТ после 3 лет АРТ имели женщины белой расы (по сравнению с белыми женщинами соответствующего возраста без ВИЧ-инфекции в США; р = 0,02) [4].
Авторы отметили, что повышение ИМТ, развитие ожирения на фоне АРТ у больных ВИЧ-инфекцией в Северной Америке являются одним из основных факторов риска таких неинфекционных заболеваний, как сердечно-сосудистые (главным образом, болезни сердца и инсульт); сахарный диабет (СД) 2-го типа; нарушения опорно-двигательной системы (в особенности остеоартрит – крайне инвалидизирующее дегенеративное заболевание суставов); некоторые онкологические заболевания (в том числе рак эндометрия, молочной железы, яичника, предстательной железы, печени, желчного пузыря, почки и толстой кишки).
В следующем крупном исследовании был проведен объединенный анализ прироста массы тела в 8 рандомизированных контролируемых клинических исследованиях, включавших более 5000 (10 000 человек/ лет наблюдения) больных ВИЧ-инфекцией, которые начали АРТ в период с 2003 по 2015 г. Для изучения взаимосвязей между демографическими факторами, характеристиками ВИЧ-инфекции, а также компонентами схемы АРТ и изменением веса после начала лечения использовали многомерное моделирование.
Применение новых схем АРТ в последние годы исследования приводило к бóльшему увеличению массы тела пациентов. Было обнаружено, что исходно низкое количество CD4+-лимфоцитов, высокое содержание РНК ВИЧ, заражение ВИЧ, не связанное с внутривенным употреблением психоактивных веществ, женский пол и черная раса ассоциировались с увеличением массы тела больных ВИЧ-инфекцией. Так, у пациентов с исходным количеством CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл прирост массы тела был на 2,97 кг больше (CI 2,81–3,13; p < 0,001), чем у лиц с исходным числом CD4+-лимфоцитов > 200 клеток/мкл [5].
Анализ влияния схемы АРТ на прирост массы тела показал, что ИИ долутегравир (DTG) и биктегравир (BIC) в бóльшей степени были связаны с увеличением массы тел...
