Проблема внутриутробных инфекций в акушерско-гинекологической практике

Внутриутробные инфекции (ВУИ) достаточно широко распространены и являются причиной 2–3 % всех врожденных аномалий. В обзоре рассматриваются “классические” ВУИ, которые в зарубежной литературе обозначаются термином TORCH: токсоплазмоз, сифилис, краснуха, инфекции, вызванные цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, вирусом опоясывающего герпеса, а также ВИЧ. Обсуждаются особенности патогенеза, возможности диагностики, скрининга, профилактики и лечения перечисленных инфекций во время беременности.

Внутриутробные инфекции (ВУИ) – одна из наиболее сложных проблем инфектологии, акушерско–гинекологической и педиатрической практики. ВУИ и их последствия наносят существенный медицинский, социальный и экономический ущерб.

“Классические” ВУИ в зарубежной литературе обозначаются аббревиатурой TORCH * и включают инфекции, протекающие у беременной женщины в нетяжелой или даже субклинической форме, но потенциально способные передаваться от матери плоду и вызывать у него тяжелые поражения. К ним относят токсоплазмоз, сифилис, краснуху, инфекции, вызываемые парвовирусом В19, цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом простого герпеса (ВПГ), вирусом опоясывающего герпеса (ВОГ) [1] и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 и 2 типа.

Возбудители ВУИ способны передаваться от матери плоду в антенатальном периоде (трансплацентарно или восходящим путем), но большинство из них могут инфицировать новорожденного во время родов (интранатально) и постнатально, вызывая таким образом неблагоприятные последствия для течения и исхода беременности, плода, новорожденного и ребенка (табл. 1).

Особую проблему представляют отдаленные последствия ВУИ. У большинства новорожденных с ВУИ может не быть каких–либо клинических признаков. Однако в результате инфицирования в антенатальном периоде или персистенции инфекции и ее реактивации у детей или взрослых в дальнейшем могут возникнуть различные формы патологии, как неспецифические (например, задержка психомоторного развития), так и связанные с поражением определенных органов или тканей.

Для планирования мер профилактики и скрининга ВУИ, тактики ведения женщин во время беременности и новорожденных врачу необходимо знать особенности этих инфекций:

• распространенность в популяции;
• частоту возникновения;
• риск передачи возбудителя от матери плоду;
• период трансмиссии;
• факторы риска развития ВУИ;
• ранние и отдаленные последствия.

Программа скрининга инфекций у женщин во время беременности в нашей стране регламентируется специальным приказом Минздрава России [3] (табл. 2). Помимо указанных обязательных обследований в некоторых регионах проводятся дополнительные лабораторные тесты за счет средств местного бюджета, либо они предлагаются беременным на платной основе.

Сифилис

Согласно данным официальной статистики, в Российской Федерации за 1–е полугодие 2006 г. зарегистрировано 45 тыс. впервые выявленных случаев сифилиса (31,29 на 100 тыс. населения) [4].

Врожденный сифилис возникает в результате трансплацентарной передачи Treponema pallidum от матери плоду и сопровождается развитием у него серьезных поражений. Риск трансмиссии возбудителя и развития врожденного сифилиса коррелирует со степенью выраженности спирохетемии и наиболее высок при первичном (50 %), вторичном (50 %) и раннем латентном (40 %) сифилисе по сравнению с поздним латентным (10 %) или третичным (10 %) [5]. Обычно заражение плода происходит на четвертом–пятом месяце беременности, но оно возможно уже с 10 недель беременности.

Различают сифилис плода, который может вести к внутриутробной гибели и мертворождению на шестом–седьмом месяце беременности, ранний (проявляющийся в первые два года жизни ребенка) и поздний врожденный сифилис (симптомы возникают после двух лет). Они могут быть манифестными или скрытыми. Клинические проявления врожденного сифилиса характеризуются множественными специфическими и неспецифическими поражениями различных органов и систем (нервной системы, кожи, костей, зубов, печени и селезенки, лимфатических узлов, глаз, органа слуха, сердца, почек и др.) [6].

Без лечения 40 % случаев инфицирования плода заканчиваются его внутриутробной гибелью или смертью новорожденного; 60 % инфицированных детей выживают, причем у 2/3 из них при рождении симптомы заболевания отсутствуют. Однако если инфекция у них не диагностируется и лечение не проводится, то через несколько недель или месяцев после рождения симптомы заболевания начинают проявляться [7].

Выявление инфекции при проведении антенатального скрининга и своевременное адекватное ее лечение у беременных позволяют предотвращать возникновение большинства случаев врожденного сифилиса и его последствий. Лечение, начатое в поздние сроки беременности, менее эффективно, но и оно может предотвратить ряд неблагоприятных исходов. Поэтому диагноз сифилиса во время беременности не является показанием для ее прерывания.

Лечение сифилиса у беременных проводится в условиях специализированного стационара врачом–дерматовенерологом и регламентируется протоколом, утвержденным приказом Минздрава России в 2003 г. [8]. Применяют бензилпенициллин или бензилпенициллин прокаин. Не рекомендуется использовать бензатин бензилпенициллин (Экстенциллин, Ретарпен), особенно после 18 недель беременности, когда высока вероятность инфицирования плода.

Серьезные проблемы для проведения эффективной терапии возникают в случае аллергической реакции немедленного типа на пенициллин у бере...

!-->

О.У. Стецюк, И.В. Андреева