Проблемы безопасности и качества противоэпилептических препаратов

Подробно рассматриваются профили безопасности так называемых старых и новых противоэпилептических препаратов (ПЭП). К первой группе относят фенобарбитал, примидон, фенитоин, карбамазепин, этосуксимид, вальпроевую кислоту и бензодиазепины. Основными представителями ПЭП второго поколения являются вигабатрин, габапентин, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, тиагабин, топирамат, фелбамат и зонисамид. Дается сравнительная характеристика безопасности и переносимости отдельных ПЭП, обсуждается проблема применения при эпилепсии генериковых препаратов. Подчеркивается, что для большинства больных препаратом с благоприятным соотношением польза/риск продолжает оставаться вальпроат. В связи с проблемами, возникающими при генериковых заменах ПЭП, предпочтение по возможности следует отдавать оригинальным препаратам.

Противоэпилептические препараты (ПЭП) широко применяют в медицине не только для лечения и профилактики судорожных состояний различного генеза, но и при других заболеваниях - биполярном расстройстве, нейропатиях, мигрени, эссенциальном треморе, ажитации и агрессии у больных с деменцией и т. д. С учетом того факта, что только эпилепсией в мире страдают более 40 млн человек, от безопасности ПЭП зависит качество жизни значительной части населения. Безопасность и переносимость ПЭП оказывают существенное влияние на стоимость терапии, прямые и непрямые расходы системы здравоохранения и общества в целом.

Профиль безопасности ПЭП

ПЭП принято делить на традиционные ("старые") и "новые", введенные в медицинскую практику преимущественно в 1990-х гг. К первой группе относят фенобарбитал, примидон, фенитоин, карбамазепин, этосуксимид, вальпроевую кислоту и бензодиазепины. Основными представителями ПЭП второго поколения являются вигабатрин, габапентин, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, тиагабин, топирамат, фелбамат и зонисамид.

Барбитураты

В настоящее время барбитураты рассматривают в качестве препаратов резерва для лечения пациентов, не переносящих другие антиконвульсанты. Это обусловлено прежде всего их низкой безопасностью и плохой переносимостью. Барбитураты, во-первых, обладают самым высоким потенциалом нейротоксичности в группе противосудорожных средств, во-вторых, являются мощными индукторами микросомальных ферментов (особенно фенобарбитал). Они неблагоприятно влияют на когнитивные функции, поведение и настроение, вызывая обычно у взрослых лиц депрессию. Напротив, у детей они зачастую приводят к возникновению гиперактивности, бессонницы и агрессии. При применении фенобарбитала часто наблюдаются кожные сыпи. При длительном использовании препарата возможно развитие физической зависимости, а при резком прекращении лечения - возникновение судорог, поэтому его отмену следует проводить на протяжении нескольких месяцев [1]. К побочным эффектам, развивающимся при длительном применении фенобарбитала, относятся мегалобластическая анемия, остеомаляция, остеопороз, поражения соединительной ткани (включая контрактуру Дюпюитрена), повышение риска падений и переломов у пожилых.

Примидон и метилфенобарбитал подвергаются метаболизму в печени с образованием фенобарбитала (примидон образует и другие активные метаболиты). Их побочные эффекты аналогичны таковым фенобарбитала, однако примидон переносится хуже фенобарбитала, чаще вызывая побочные эффекты [2].

Барбитураты кумулируются в организме при нарушениях функции печени и тяжелых поражениях почек, приводя к развитию нейротоксических реакций, поэтому таким больным необходима коррекция их дозы.

Бензодиазепины

В качестве противосудорожных средств применяют преимущественно диазепам, клоназепам и клобазам. Их распространенным побочным эффектом является седация. При применении клобазама она выражена в меньшей степени, чем при применении диазепам и клоназепама. К числу побочных эффектов клоназепама также относятся атаксия, нарушение координации, поведенческие и личностные расстройства. Отмена препарата ассоциируется с "рикошетной" бессонницей, волнением, тремором, психозом и усилением судорог [1].

У больных с нарушением функции печени все бензодиазепины могут провоцировать развитие комы, поэтому их применения у этих пациентов следует по возможности избегать.

Этосуксимид

Этосуксимид обладает узким спектром противоэпилептической активности и преимущественно используется для лечения пациентов с абсансами, реже - с миоклоническими судорогами. Его наиболее частые побочные эффекты включают раздражение слизистой оболочки желудка, анорексию, боль в животе, тошноту и рвоту. Описаны случаи развития дискразий крови, в т. ч. с фатальным исходом. Однако при своевременном снижении дозы или отмене препарата картина крови нормализуется [1].

Карбамазепин

Побочные эффекты карбамазепина возникают у трети получающих его пациентов, плохая переносимость является причиной отмены препарата примерно у 5 % больных [3, 4]. Широкораспространенные побочные эффекты карбамазепина носят дозозависимый характер. Он негативно влияет на когнитивные функции, однако в меньшей степени, чем барбитураты и фенитоин. У 5-10 % больных карбамазепин вызывает кожные сыпи [4]. Риск развития тяжелого синдрома гиперчувствительности и тяжелых гематологических осложнений, а также высокий потенциал клинически значимых лекарственных взаимодействий ограничивают применение карбамазепина в качестве стабилизатора настроения при биполярном расстройстве и средства для лечения нейропатий [5]. Карбамазепин индуцирует ферменты печени, вызывая аутоиндукцию собственного метаболизма [6]. При применении в высоких дозах он может вызывать гипонатриемию. Среди серьезных побочных реакций, описанных при применении карбамазепина, - синдром Стивенса-Джонсона (ССД), панкреатит, печеночная недостаточность, сывороточная болезнь, апластическая анемия, агранулоцитоз, тромбо...

!-->

Е.А. Ушкалова