Проблемы диагностики и лечения головных болей у детей

Головная боль (ГБ) – одна из наиболее частых жалоб при обращении к врачу (от 2,5 до 15,0 % детей разных возрастных групп предъявляют подобную жалобу). Необходимо дифференцировать ГБ, вызывающие лишь неприятные ощущения, от головных болей, которые являются жизненно опасными. “Опасные” ГБ считаются симптомом опухоли, субарахноидального кровоизлияния и кровоизлияний другой локализации, инсульта, венозного тромбоза, менингита и энцефалита. К “грозным” проявлениям ГБ относятся внезапное начало, особенно с нарушением сознания, заторможенностью или рвотой, а также с симптомами, характерными для инсульта: гемипарезом, атаксией, синдромом Горнера; возникновение тяжелой или продолжительной ГБ после черепно-мозговой травмы, изменение характеристики текущей ГБ и другие симптомы. Существует реальное противоречие между сложностью современной классификации ГБ и немногочисленностью тех диагнозов, которые ставят врачи. В клинической практике врач-невролог, как правило, оперирует всего двумя диагнозами: мигренью и ГБ напряжения. Лечение первичных ГБ у детей затруднено возрастными ограничениями в применении препаратов, уже доказавших свою эффективность для взрослых. Родители пациентов часто игнорируют тот факт, что изменение некоторых привычек, стиля питания или просто избегание выявленных провоцирующих факторов могут заменить фармакотерапию или существенно уменьшить ее объем.

Головная боль (ГБ) – одна из наиболее частых жалоб при обращении к педиатру. Жалобы на частые ГБ отмечаются среди 2,5 % детей до 7 лет и по меньшей мере среди 15 % детей старше 15 лет [1,
2, 3, 4]. Родителей детей, страдающих ГБ, беспокоит не только вопрос оказания помощи своему ребенку, но и выявление причины заболевания. Необходимо дифференцировать ГБ, вызывающие лишь неприятные ощущения, от жизненно опасных ГБ. С помощью неврологического осмотра ребенка, уточнения истории заболевания и при необходимости применения ряда диагностических методов
проводится дифференциальный диагноз заболеваний, при которых главной жалобой является ГБ. Существуют многочисленные, в т. ч. отечественные, публикации, посвященные эпидемиологии, классификации и клинической характеристике отдельных вариантов ГБ у детей [1–3]. Здесь мы остановимся лишь на некоторых проблемах, связанных с диагностикой и лечением ГБ в педиатрической практике.

Проблемы диагностики головной боли у детей

Как известно, консультация ребенка с ГБ складывается из:
• тщательного опроса пациента и его родителей;
• соматического осмотра ребенка с измерением артериального давления;
• полного неврологического осмотра (в американской медицинской традиции – с осмотром глазного дна).

На каждом из этих этапов возможны трудности и диагностические ошибки, причины которых могут быть объективными и субъективными. Ниже мы приводим наиболее значимые из них.

Описательный характер диагноза Гб

ГБ – симптом субъективный, поэтому диагноз ГБ является описательным и только в небольшом проценте случаев требует дополнительного лабораторного обследования. Диагностика затруднена тем, что большинство детей, особенно маленьких, плохо описывают ГБ, ее характер и продолжительность, а родители часто склонны к аггравации клинической ситуации. Жалобы преподносятся детьми в соответствии с их интеллектуальным развитием и накопленным жизненным
опытом.

Очень многое в адекватной диагностике ГБ зависит от правильно проведенного опроса пациента и его родителей. При расспросе основное внимание следует уделять характеристике ГБ, а именно: возрасту ее начала, наследственной отягощенности, локализации, характеру и интенсивности. Характеристика и локализация ГБ часто указывают на ее источник и/или механизм возникновения. Источником ГБ могут быть интракраниальные (мозговые артерии и артерии твердой мозговой оболочки, большие вены и венозные синусы) и экстракраниальные структуры (корешки шейных спинальных нервов, черепные нервы, экстракраниальные артерии, мышцы, прикрепляющиеся к костям черепа, синусы и надкостница). Например, боль в области висков, как правило, имеет сосудистое происхождение. Постоянная ГБ сжимающего характера в области затылка или по типу “повязки” вокруг головы может быть мышечного происхождения. Стреляющий или иррадиирующий характер ГБ характерен для вовлечения корешков шейных спинальных нервов и черепных нервов. Диагностические сложности возникают в той ситуации, когда задействовано несколько механизмов развития ГБ.

Степень тяжести ГБ (ее интенсивность) часто определяется довольно субъективно, хотя и является важнейшим диагностическим критерием. Необходимо задавать пациенту и его родителям уточняющие вопросы, которые помогают объективизировать оценку степени тяжести ГБ: сколько дней ребенок пропускает занятия в школе, бывают ли периоды без ГБ и насколько они длительны, есть ли разные виды ГБ и какие именно, какие анальгетики используются для снятия ГБ и как часто? Интенсивность ГБ можно оценивать по шкале ВАШ (визуальноаналоговой шкале): на отрезке прямой линии длиной 10 см больной отмечает интенсивность боли, причем 0 – это отсутствие болевых ощущений, а 10 – нестерпимая боль (оценка проводится в баллах или процентах) [2].

К важным характеристикам ГБ относятся особенности ее течения (приступообразный или постоянный характер), длительность болевых приступов и ощущений, время их возникновения (дневные, ночные), сопровождающие боль симптомы (тошнота, рвота, гиперестезия), поведение пациента в период ГБ: стремление к покою и тишине или психомоторное возбуждение, факторы, провоцирующие или облегчающие боль. Выясняют также, какие препараты, в каком количестве и как долго принимал пациент, их эффективность, наличие других заболеваний и привычек, обстановку в семье и в школе,
наличие стрессовых ситуаций, влияние ГБ на работоспособность. Основные вопросы, задаваемые врачом при осмотре ребенка с ГБ, и диагностически значимые ответы на них приведены в таблице.

Необходимость разделения всех Гб на первичные и вторичные

Тщательное проведение неврологического и соматического обследования позволяет исключить органические причины ГБ. Несмотря на то что диагноз ГБ носит описательный характер, пациенту с ГБ необходимо измерить температуру (30 % ГБ сцеплены с вирусной инфекцией) и артериальное давление.

Целесообразно сразу дифференцировать ГБ, вызванные синуситом, средним отитом, одонтогенным абсцессом. Так, синуситы являются одной из частых причин, приводящих к ра...

Белоусова Е.Д., Дорофеева М.Ю., Землянская З.К.