Проблемы дискогенных дорсалгий: патогенез, клиника, лечение

Несмотря на большое разнообразие лекарственных средств, медикаментозная терапия боли в области спины (дорсалгии) остается одной из актуальных проблем современной медицины. По данным ВОЗ, у девяти человек из десяти хотя бы раз в жизни возникали боли в спине, примерно у каждого четвертого – ежегодно, а у 5 % населения дорсалгии приводят к длительной утрате трудоспособности. Данный вид болевого синдрома служит самым частым поводом для обращения за медицинской помощью на поликлиническом уровне. Особенностью болей в спине является пик заболеваемости в трудоспособном возрасте (около 40 лет). Частота их не увеличивается с возрастом и не коррелирует с возрастными дегенеративными изменениями позвоночника. Самая частая локализация болей в спине – это пояснично-крестцовая область, реже они возникают в грудном отделе позвоночника. Если болевой синдром сохраняется до 6 недель, такую дорсалгию называют острой, если 6–12 недель – подострой, в том случае когда дорсалгия продолжается более 12 недель, ее называют
хронической.

Причины болей в спине

Существует достаточно много заболеваний и патологических состояний, способных приводить к возникновению болей в области спины. Одной из основных причин дорсалгий являются дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника — остеохондроз, осложненный грыжами межпозвонковых дисков, и спондилоартроз. Реже боль в спине может быть вызвана спондилезом, остеофитами, нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), спондилолистезом и спондилолизом, сакрализацией и люмбализацией, болезнью Бехтерева, спинальным стенозом, инфекционными процессами (туберкулезом, остеомиелитом), травмами и опухолями позвонков, а также остеопорозом и функциональными вертеброгенными расстройствами.

Из причин невертеброгенной природы к дорсалгии чаще всего приводят миофасциальный болевой синдром (МФБС) и психогенные боли, несколько реже — интра- и экстраспинальные (невринома, менингиома), ретроперитонеальные и метастатические опухоли (при раке легких, почек, надпочечников, молочной и предстательной желез, меланоме, лимфоме), отраженные боли при патологии внутренних органов, эпидуральный абсцесс, сирингомиелия.

Рассмотрим самые частые причины дорсалгий, с которыми приходится сталкиваться врачам поликлинического звена. Остеохондроз позвоночника является сложным ступенчатым процессом, имеющим наследственную предрасположенность. Примерно с 20—30 лет питание диска осуществляется только путем диффузии и осмоса из окружающих его связок и тел позвонков, т. к. кровоснабжающие диск сосуды претерпевают облитерацию. С возрастом в результате повторных травм, повышенных статических и динамических нагрузок на позвоночник, недостаточности местного кровообращения, эндокринных, обменных или аутоиммунных нарушений и уменьшения интенсивности диффузии к межпозвонковому диску (МПД) происходит потеря в нем влаги. Тургор студенистого ядра и эластичность фиброзного кольца уменьшаются, диск становится более плоским. Постепенно происходит разволокнение фиброзного кольца с образованием в нем трещин и разрывов. Сквозь трещины пульпоз- ное ядро вместе с частью фиброзного кольца выпячивается от центра к периферии в позвоночный канал или межпозвонковое отверстие, а при разрыве волокон фиброзного кольца студенистое ядро может выпадать за его пределы, образуя грыжу МПД и приводя к сдавлению нервных структур, что происходит примерно в 10 % случаев. Как правило, выпячивание диска считается клинически значимым, если оно превышает 25 % переднезаднего диаметра позвоночного канала (около 10 мм) [14].

По данным разных авторов, распространенность грыж МПД составляет примерно от 180 до 300 случаев на 100 тыс. населения и обычно наблюдается среди мужчин старше 35—40 лет. Чаще встречаются грыжи МПД поясничного отдела позвоночника в области L4–S1, на которые приходится основная нагрузка при движении позвоночного столба. Грыжи вышележащих дисков наблюдаются не чаще чем в 5—7 % случаев. В грудном отделе ввиду его малой подвижности — значительно реже, как правило, в нижнем его отделе, чаще на уровне Th11-12, но ввиду анатомической особенности грудного отдела позвоночника и преимущественно срединной локализации грыж существует опасность сдавления на этом уровне спинного мозга или его сосудов.

Внедрение фрагментов МПД в губчатое вещество смежного (чаще нижележащего) позвонка именуется грыжей Шморля. При центральных и боковых грыжах неврологическая симптоматика не развивается, а передние и множественные грыжи Шморля могут приводить к нестабильности ПДС и вызывать хронический болевой синдром.

Клинико-диагностические аспекты дорсалгий

Боль при грыже МПД впервые появляется в связи с раздражением болевых рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки, импульсация от которых поступает в спинной мозг по ветвям синувертебрального нерва. Рефлекторно возникает защитный спазм сегментарных мышц, приводящий к иммобилизации пораженного сегмента. Со временем миофиксация становится самостоятельным фактором, дополнительно провоцирующим и поддерживающим боль, замыкая “порочный круг”: боль-спазм-боль [18]. При сдавлении грыжевым выпячиванием рядом расположенных нервных структур развивается локальный оксидантный стресс и нейрогенное воспаление с ишемией, отеком, иммунологическими расстройствами, демиелинизацией корешков и спинного мозга, также способствующих возникновению болевого синдрома [30].

Боль при дискогенной дорсалгии обычно имеет срединную локализацию, носит глубокий, ноющий характер, усиливается при вращательных движениях, наклонах (сгибание практически невыполнимо), длительном сидении, кашле, чихании (симптом Дежерина), переохлаждении, при перемене положения тела, проградиентно нарастает при ходьбе. Иногда боль может возникать и в отсутствие движений, ослабевает в покое, в положении на здоровом боку с согнутой ногой, в которую обычно иррадиирует.

Боль может распространяться по межреберьям при локализации патологического процесса в грудном отделе или иррадиировать в ягодицу, крестцово-подвздошное сочленение,...

Меркушкина И.В.